Fibrillazione Atriale: considerazioni aeromediche

Eccitazione fisiologica ritmica del cuore

Il cuore è dotato di uno speciale sistema capace di generare ritmicamente impulsi, che a loro volta inducono il miocardio a contrarsi ritmicamente, nonché di un sistema atto alla rapida conduzione di questi impulsi per tutta l’estensione del cuore.
Molte delle malattie del cuore, specialmente le aritmie cardiache, sono dovute ad anomalie del sistema specifico eccitatorio e di quello di conduzione.

Il Sistema miocardico specifico di eccitazione e di conduzione

 

Il cuore di un uomo adulto normale si contrae ritmicamente con una frequenza di circa 72 battiti al minuto.
Il cuore per funzionare ha bisogno di un sistema specifico di eccitazione e di conduzione ed è deputato al controllo di queste contrazioni.
Tale sistema è composto da:

a) il nodo S-A nel quale viene generato il normale impulso di autoeccitazione ritmica;

b) le vie internodali che conducono l’impulso dal nodo S-A al nodo A-V;

c) il nodo A-V nel quale l’impulso trasmesso dagli atri subisce un ritardo prima di passare ai ventricoli;

d) il fascio A-V che conduce l’impulso dagli atri ai ventricoli;

e) i fasci sinistro e destro di fibre di Purkinje che trasmettono l’impulso cardiaco a tutta la muscolatura ventricolare.

Il nodo seno-atriale (S-A) è una piccola striscia di miocardio specifico a forma di mezzaluna, larga circa 3 mm e lunga 1 cm. Esso è localizzato nella parte posteriore dell’atrio destro, immediatamente agli atri.
Le fibre seno-atriali sono dotate di ritmicità automatica, esse hanno la capacità di autoeccitarsi, proprietà per la quale si determinano contrazioni ritmiche automatiche. Ciò è vero in particolare per le fibre del sistema specifico di conduzione del miocardio. La porzione di questo sistema che è dotata al massimo grado della proprietà di autoeccitarsi è costituita dalle fibre del nodo S-A. Per questo, il nodo S-A controlla ordinariamente la frequenza delle pulsazioni di tutto il cuore.
Il nodo S-A come segnapassi del cuore, l'impulso arriva al nodo A-V fino ad arrivare alle fibre del Purkinje, provocandovi la depolarizzazione della loro membrana.
Dopo di che queste strutture, come anche il nodo S-A, si ripolarizzano e si iperpolarizzano fortemente.

 

Ritmi anomali del cuore

Ritmi anomali del cuore possono essere prodotti da:

1) alterato ritmo dello stesso segnalassi;

2) spostamento della funzione di segnalassi dal nodo S.A. ad altre parti del cuore;

3) blocco, a vari livelli, della trasmissione dell’impulso attraverso il cuore;

4) trasmissione dell’impulso cardiaco lungo vie abnormi;

5) generazione spontanea d’impulsi

Accade spesso che gli atri od i ventricoli cominciano a contrarsi con estrema rapidità e molte volte in modo non coordinato è il caso della Fibrillazione atriale e/o del Flutter atriale.         
Quando le contrazioni hanno luogo con una certa coordinazione e con frequenza non superiore a circa 200-300 al minuto, generalmente si parla di flutter, mentre nel caso di frequenze molto alte e di contrazioni senza coordinazione si suole parlare di fibrillazione.

Le due principali ipotesi proposte per spiegare il flutter e la fibrillazione sono:

1) quella dei foci ectopici, singoli o multipli, capaci di emettere numerosi impulsi in rapida successione;

2) quella del movimento circolare, secondo la quale l’impulso si muoverebbe circolarmente, senza mai fermarsi, attraverso la muscolatura cardiaca.

 

Nuove strategie per la gestione e l'intervento in ambiente aviatorio

Alcuni casi di fibrillazione atriale nell'ambiente aviatorio non hanno importanza significativa. 
L’aspetto clinico nel disturbo parossistico (fibrillazione atriale parossistica) è molto ampio e i possibili effetti sono principalmente emodinamici.

La fibrillazione atriale cronica è maggiormente ben tollerata con solo un minimo effetto emodinamico ma c’e il rischio del tromboembolismo che necessità di un trattamento antitromboemobolico.

Alcune forme di fibrillazione atriale cronica con un rischio molto basso di tromboembolismo possono consentire l’eliminazione di un trattamento antitromboembolico e quindi un giudizio favorevole per la certificazione aeromedica. Alcuni individui sono verosimilmente maschi normotesi al di sotto di 60 anni e con una attività elettrica cardiaca sinistra e destra normale all’elettrocardiogramma.

Durante le missioni di volo vi è il rischio di sviluppare sintomi dovute ad aritmie cardiache. Le aritmie cardiache in generale possono compromettere la sicurezza del volo. La fibrillazione atriale è un problema comune che implica difficoltà decisionali nel rilascio dell’idoneità al volo. Sebbene la fibrillazione atriale potrebbe essere idiopatica, in alcuni soggetti tale disordine deve essere verificato ed eventualmente escluso a livello clinico.

La fibrillazione atriale sia parossistica che cronica è l’aritmia cardiaca più comune che richiede una terapia medica. Di conseguenza la fibrillazione atriale cronica diviene evidente nella popolazione di studio persino al di sotto dell’età di 50 anni, e aumenta marcatamente successivamente dopo quell’età. L’incidenza all’età di 65 anni è tra l’1 e il 2%.
Episodi di tachicardia senza sintomi sono comuni e restano inosservati fino a che vengono documentati da una registrazione elettrocardiografica ambulatoriale. La fibrillazione atriale parossistica avviene a un età più giovane ed è perfino meno spesso associata ad una patologia sottostante e può ammontare fino a un 30 % di casi di fibrillazione atriale

L’informazione concernente la prevalenza dei differenti tipi di fibrillazione atriale nelle flotte aeree è comunque limitata.
La fibrillazione atriale parossistica in questa popolazione deve essere interpretata con attenzione, la possibile conseguenza dell’aritmia può influenzare l'idonità al volo ed il rilascio di certificazioni.

La fibrillazione atriale associata a sintomi soggettivi ed alterazioni emodinamiche, si associa il rischio tromboembolico con una aumentata mortalità nelle forme croniche di questa aritmia.
Le differenti manifestazioni di fibrillazione atriale possono interferire con la capacità di rispondere ai requisiti nelle missioni in volo.

 

Gli effetti emodinamici della fibrillazione atriale

Un rapido cambio da un ritmo sinusale normale a un ritmo rapido sopraventricolare causa degli effetti emodinamici significativi:

- diminuzione della pressione arteriosa

- aumento della pressione diastolica ventricolare sinistra, atriale sinistra e polmonare

Questi immediati cambi emodinamici sono bilanciati parzialmente da cambi riflessi mediati attraverso il sistema nervoso autonomo, ma sono talvolta abbastanza pronunciati da indurre una sincope o un stato simil-sincopale. 
Questi sintomi possono essere attenuati assumendo una posizione supina, pertanto è necessario mantenere nella cabina aerea una posizione a carichi di G aumentati. Nella fibrillazione atriale cronica i cambi emodinamici sono meno marcati.

 

I fenomeni tromboembolici nella Fibrillazione atriale

L’incidenza di fenomeni tromboembolici nella fibrillazione atriale cronica è ben documentata in numerosi studi. In pazienti nelle condizioni in cui non vengono somministrati ne anticoagulanti orali ne aspirina è fortemente età correlata, la percentuale embolica può raggiungere il 5%. Sfortunatamente la maggior parte di questi eventi osservati, avviene nei vasi cerebrali.

 

I sintomi soggettivi nella fibrillazione atriale

Nella fibrillazione atriale la sensazione di palpitazioni con effetti emodinamici importanti, può talvolta essere cosi evidente che il paziente può proseguire il lavoro regolare solo con difficoltà. L’incapacità di prevedere un attacco è una componente addizionale che talvolta rende i pazienti con disturbo parossistico inabili al lavoro.

 

Trattamento farmacologico della fibrillazione atriale

Il trattamento farmacologico per la fibrillazione atriale è quello antitromboembolico. L’aumentato rischio di eventi tromboembolici nella fibrillazione atriale cronica, può essere efficacemente ridotto con anticoagulanti orali. Questo trattamento comporta un rischio di complicanze emorragiche che deve essere valutato in ogni singolo paziente.

La quota annuale di complicanze emorragiche severe rientra in un range tra lo 0’8 e 4,2 % con anticoagulanti orali e tra lo 0,9 – 1,8 % con aspirina in studi controllati e randomizzati che comparano il warfarin, l’aspirina e i controlli. L’effetto antitromboembolico dell’aspirina è in maniera minore ben esplorato rispetto a quello con gli anticoagulanti orali. Il trattamento con aspirina è comunque raccomandato quando gli anticoagulanti orali non possono essere iniziati in pazienti con fibrillazione atriale cronica dovuto alle controindicazioni.

Molti fattori di rischio per il tromboembolismo nella fibrillazione atriale cronica sono stati identificati, ma il rischio è basso in pazienti al di sotto dei 60-65 anni senza altri fattori di rischio.
Questi pazienti hanno un rischio tromboembolico annuale <1%, implica che la terapia anticoagulante orale profilattica, può essere evitata o sostituita dall’aspirina (può avere efficacia con una modesta riduzione in un basso rischio).

I pazienti con una fibrillazione atriale parossistica non complicata portano un basso rischio di tromboembolismo, motivando la raccomandazione di evitare anticoagulanti orali in questi casi.
Dovrebbe essere ricordato comunque che la fibrillazione atriale parossistica mostra una considerabile variabilità nella durata dell’aritmia e dovrebbe forse non essere vista come una singola identità al riguardo del rischio tromboembolico sebbene questo rimanga da essere verificato.

 

Trattamento antiaritmico

Molti farmaci differenti sono stati esaminati nella soppressione della fibrillazione atriale ricorrente in pazienti che sono stati cardiovertiti a ritmo sinusale. Pochi di questi studi hanno verificato gli effetti per un periodo più lungo rispetto ad un anno. I risultati durante il primo anno susseguente alla cardioversione, sono comunque insoddisfacenti con una percentuale annuale di ricaduta fra il 25 e 75 % dipendendo dal tipo di trattamento antiaritmico profilattico.

L’effetto di farmaci antiaritmici sulla fibrillazione atriale parossistica sono molto meno ben documentati. Una corretta valutazione può solo essere eseguita da un monitoraggio elettrocardiografico continuo per un lungo periodo a meno che la sensazione soggettiva di aritmia viene presa come punto di riferimento dello studio.
Una completa abolizione degli attacchi è non frequente. Il possibile effetto pro-aritmico di vari farmaci antiaritmici deve anche essere preso in considerazione quando l’effetto netto chiaro di questo trattamento.

 

TRATTAMENTO NON FARMACOLOGICO NELLA FIBRILLAZIONE ATRIALE

Pace maker

Recentemente la prevenzione con successo del flutter atriale e della fibrillazione atriale parossistica attraverso la sincronizzazione della depolarizzazione atriale usando una stimolazione in due differenti posizioni è stata riportata. I risultati iniziali sono incoraggianti sebbene gruppi di pazienti più ampi e periodi di follow up più lunghi sono necessari affinché possa essere dato un ruolo di questo metodo nel trattamento di queste aritmie.
Allo stato attuale queste tecniche non possono essere considerate negli aviatori.

Defibrillatore atriale

I defibrillatori atriali impiantabili sono divenuti recentemente disponibili ed è stata riportata una esperienza limitata.
Le cardioversioni eseguite sono state ben analizzate e trovate sicure e ben tollerate dai pazienti. Ciò include due componenti, l’insorgenza dell’aritmia e il fastidio soggettivo di una defibrillazione interna, persino a bassi livelli di energia. Una volta ancora la tecnica non è applicabile nelle flotte aeree.

Ablazione tramite catetere

Sebbene questa tecnica sia attraente e il suo uso di conseguenza si è rapidamente diffuso l’esperienza rimane limitata relativamente al trattamento della fibrillazione atriale attraverso la ablazione tramite catetere. Un successo completo della cura può essere raggiunto in questi casi usando una tecnica ablativa focale similare a quella che si esegue di routine nei casi del sindrome di WPW.
Linee multiple di ablazione, applicate nell’atrio di sinistra e di destra che mimano l’interruzione chirurgica dei circuiti di macro rientro sono stati usati per riguadagnare il ritmo sinusale in questi pazienti.
Sebbene vi siano riportati dei risultati iniziali promettenti, la percentuale di successo in ampie serie e i dati sugli effetti a lungo termine sono ancora mancanti. L’interpretazione dei risultati di ablazione tramite catetere in casi di fibrillazione atriale devono di conseguenza ancora essere eseguiti individualmente e con grande attenzione.

La tecnica dovrebbe non essere permessa nel contesto della certificazione al volo fino a che non si sia ottenuta una maggiore esperienza.

Chirurgia

Differenti interventi chirurgici contro la fibrillazione atriale sono stati suggeriti, la procedura del labirinto è la meglio documentata. Incisioni multiple del miocardio atriale sono eseguite in modo da prevenire il rientro delle onde elettriche che è il meccanismo nella fibrillazione atriale. Per giunta le appendici striali di destra sono amputate.
Il ritmo sinusale si stabilisce usualmente ma una ricorrenza tarda della fibrillazione atriale e altri tipi di aritmia sono stati osservati. Una morbilità intraoperatoria e la mortalità non possono essere ignorate.

In pochi casi una tarda morbilità include oltre all’aritmia, la necessita di un pace maker persino quando viene usata una delle più recenti versioni dell’intervento. L’effetto della chirurgia sulla percentuale degli eventi tromboembolici non è stata ancora pienamente esplorata. Gli effetti di multiple cicatrici striali miocardiche nel corso di molte decadi è ancora sconosciuto e si esita nel considerare i corretti candidati per questi tipi di trattamento.

 

CASI CLINICI

Presentazione clinica iniziale

Un allievo pilota di 30 anni che ha completato il suo training iniziale di volo si presenta alla Clinica Medica dell’Aviazione lamentando palpitazioni cardiacche. Ha avvertito per la prima volta questa sensazione dieci giorni prima, mentre era a letto. La sensazione è durata per un lasso di 5-15 secondi e si è poi ripresentata.

Gli episodi sono andati progredendo fino a presentarsi sia di notte che di giorno, e fino a raggiungere il numero di 30 episodi al giorno.
Egli nega qualsiasi dolore al petto, fiato corto, sudorazione, nausea, leggerezza della testa, ortopnea, dispnea parossistica notturna, o edemi alle caviglie, associati agli episodi.
Non riporta altre limitazioni oltre questi episodi e afferma di riuscire a superarli respirando profondamente.

Gli esami di routine sono negativi, eccezion fatta per il sonno disturbato dovuto a questi episodi di accelerazione cardiaca.
L’elettrocardiogramma effettuato durante la prima visita rivela una fibrillazione atriale.

Il paziente non ha una storia medica passata significativa né una familiarità. Fa uso di tabacco da sniffo non più di una volta a settimana e beve due birre a settimana. Il consumo di caffeina è di cinque dosi al giorno.
L’esame fisico rivela una buona condizione con una anomalia risultante dall’esame cardiaco. In auscultazione, il primo e il secondo tono cardiaco si presentano sottoforma di battiti regolari, mentre il ritmo presenta episodi intermittenti di battito cardiaco altamente irregolare.

Domanda 1: Quali sono le più comuni etiologie della fibrillazione atriale?

Domanda 2: Quali sono gli effetti sistemici di questa aritmia?

Ulteriori Informazioni Cliniche

La fibrillazione atriale è una delle più comuni aritmie. E’ caratterizzata da depolarizzazione atriale disorganizzata con nessuna effettiva contrazione atriale.La fibrillazione può risultare da molteplici foci ectopici o da molteplici aree di rientro all’interno degli atri.
La risposta ventricolare non è quella di una normale conduzione sinusale e può essere probabilmente ascritta alla descrizione comune di un battito cardiaco molto irregolare. Può presentarsi come fenomeno isolato, come condizione cronica persistente, o parossistica.

La condizione denominata fibrillazione atriale isolata è la fibrillazione atriale che si presenta in assenza di qualsiasi malattia cardiaca.Questa è spesso la fase tachicardica di una sindrome di tachicardia- bradicardia.
La forma persistente in genere si presenta in soggetti con malattie cardiovascolari implicite; più in particolare malattie cardiache reumatiche, stenosi della valvola mitrale, ipertensione, malattie polmonari croniche, difetti del setto atriale, e altre anomalie cardiache. Il più comune antecedente è la malattia arterio-coronarica indotta da ipertensione.

Nei soggetti normali che non presentano patologie comprovate, la fibrillazione atriale può presentarsi come risultato di tiro-tossicosi, sindrome sinusale, cardio-miopatia ipertrofica o dilatativa, mio-pericardite o pericardite costrittiva, prolasso della valvola mitrale, abuso di alcool grave o cronico, embolia polmonare, trauma, febbre, polmonite, infezioni respiratorie acute, diarrea, stress, o deperimento fisico.

Gli effetti sistemici di questa disritmia sono molteplici. In alcuni soggetti si presentano episodi di tachicardia asintomatica, che rimangono tali per lunghi periodi. Dall’altra parte, alcuni pazienti che avvertono palpitazioni associate alla fibrillazione atriale possono avvertire palpitazioni che spaziano da effetti lievi a effetti gravi. Oltre il 30% dei casi di fibrillazione atriale sono parossistici.

La fibrillazione atriale parossistica inizia in età più giovane del processo cronico e non è associata a malattie cardiache implicite.
Gli effetti centrali emodinamici della fibrillazione atriale includono un aumento della pressione sanguigna, e di quelle ventricolare sinistra, atriale e dell’arteria polmonare. Un calo del rendimento cardiaco associato può diminuire il flusso di sangue al cervello.
La formazione di trombi nell’atrio sinistro in seguito alla stasi comporta un’embolizzazione sistemica che causa incidenti cerebro-vascolari o attacchi ischemici transitori.

Altri sintomi associati includono dispnea, dolore al petto, poliuria, sincope parziale, sincope completa.
La fibrillazione atriale isolata in quanto parte della sindrome di tachicardia-bradicardia può causare una sincope parziale o completa al termine della fibrillazione atriale, e questo a causa di una bradicardia grave o di un calo della funzione sinusale.

Domanda 3: Qual è l’approccio iniziale adeguato alla fibrillazione atriale?

Discussioni sul Trattamento

La diagnosi viene effettuata attraverso i criteri standard dell’elettrocardiogramma. Alla prima visita, il paziente necessita di un elettrocardiogramma, un esame per escludere un infarto del miocardio attraverso enzimi cardiaci, un eco-cardiogramma, un esame Holder, e analisi di laboratorio per verificare la presenza di malattie della tiroide, e l’abuso di alcol o droghe.
La maggior parte dei pazienti hanno un ritmo ventricolare sostenuto, che va dai 120 ai 200 battiti al minuto.

Se il paziente presenta instabilità emodinamica, angina, o fibrillazione atriale sovraeccitata, viene indicata un’urgente cardio-versione.
Se il paziente è stabile, allora il passo successivo è costituito dal controllo del ritmo. Quest’ultimo si ottiene attraverso farmaci bloccanti i canali del calcio, beta-bloccanti, o digitale. Questi farmaci vengono in genere somministrati per via endovenosa.

Se si presenta una conversione spontanea, la raccomandazione corrente è quella di mandare a casa il paziente e di prevedere un riesame a breve termine per determinare le possibili cause e il rischio di ricorrenza. Se si riesce a controllare il ritmo, ma la fibrillazione atriale persiste, il paziente dovrebbe iniziare un trattamento con anticoaugulanti con eparina non frazionata o con eparina a basso peso molecolare. Una volta controllato il ritmo e se non si evidenzia alcun evento coronarico acuto, si effettua un esame di attività sottosforzo e un test con tallio, in modo da evidenziare malattie delle coronarie.

Se la durata dei sintomi è inferiore a 48 ore, e gli esami non rivelano alcuna malattia cardiaca strutturale, allora si possono utilizzare la cardio-versione o la terapia anti-aritmia. Se i sintomi durano più di 48 ore, una terapia anticoagulante di tre settimane dovrebbe precedere un tentativo di cardio-versione, in modo da ridurre il rischio di embolizzazione sistemica. Se il ritmo sinusale torna ed è sostenuto, allora si raccomanda una terapia anticoagulante per 6-8 settimane insieme ad riesame alla fine del periodo di terapia.

In casi cronici o ricorrenti, la conversione si ottiene attraverso cardio-versione sincronizzata oppure chimicamente, utilizzando farmaci anti-aritmici di classe IA o IC. I farmaci anti-aritmici non riescono nella cardio-versione nell’oltre 25% di casi.
Il rischio di eventi trombo-embolici nella fibrillazione atriale in soggetti con meno di 60-65 anni, senza altri fattori di rischio, è minore dell’1% x anno-1 e non si raccomanda una terapia anticoagulante.

La fibrillazione atriale parossistica priva di complicazioni ha un basso rischio di eventi trombo-embolici e, quindi, non si consiglia una terapia anticoagulante. 
In caso di utilizzo di farmaci anti-aritmici, è difficile giudicare gli effetti della fibrillazione atriale parossistica ed eliminare gli episodi è complicato – nella fibrillazione atriale cronica c’è un tasso di ricaduta del 25-75% in 1 anno.

Per quanto riguarda la fibrillazione atriale isolata, i soggetti che hanno meno di 60 anni al momento della diagnosi, hanno minor rischio di incidenti cerebro-vascolari. Altre possibilità di trattamento comprendono pacemaker, ablazione tramite catetere e chirurgia.
I farmaci anti-aritmici hanno potenziali effetti collaterali con implicazioni aero-mediche. La quinidina esercita un’azione anticolinergica e può aumentare il ritmo ventricolare e, quindi, causare altre aritmie.

Inoltre, la quinidina può causare uno squilibrio elettrolitico, disturbi gastrointestinali ed alterazioni a livello ematologico. La disopiramide ha anch’essa un’azione anticolinergica ed è associata all’offuscamento della vista. L’amiodarone è efficace ma ha molteplici effetti collaterali, tra i quali micro-depositi corneali, ipo/ipertiroidismo, disturbi del sonno, depressione/disforia, e mutamenti dell’epidermide legati alla foto-sensibilità.

Al pilota in questione fu effettuata inizialmente un esame per escludere un infarto del miocardio attraverso enzimi cardiaci. Gli sono stati somministrati bloccanti del canale del calcio per il controllo del ritmo. Gli sono stati consigliati interventi sullo stile di vita per quanto riguarda il consumo di caffeina e di tabacco. Ha effettuato un eco-cardiogramma e un esame Holter.

L’eco-cardiogramma ha rivelato un normale moto parietale e una normale funzione ventricolare sinistra, con una lieve insufficienza della valvola mitralica e polmonare. L’esame Holter ha mostrato vari episodi di fibrillazione atriale. I risultati degli esami del sangue e delle urine erano nella norma. Gli esami della funzione della tiroide erano anomali con un valore di TSH basso (0.24 µIU · ml-1) e un normale T4 libero (1.30 ng · ml-1). Un uptake scan I era nella norma con un uptake del 9,6% in 6 ore.

Il paziente è stato sottoposto a un esame dell’attività sottosforzo mentre veniva controllato il ritmo con 13 equivalenti metabolici che non hanno comprovato fibrillazione atriale, nessun mutamento del tratto ST dell’elettrocardiogramma e nessun sintomo.
Il pilota è stato sottoposto a un esame cardiologico, durante il quale gli sono stati somministrati beta-bloccanti per migliorare il controllo del ritmo. Il dosaggio di beta-bloccanti è stato aumentato inizialmente, per poi essere diminuito e infine cessato.

Dagli esami Holter eseguiti 1 e 2 mesi dopo la prima visita, risultano solo singoli e brevi episodi di fibrillazione atriale. A 4 mesi dalla prima visita, sono state interrotte le terapie mediche e il paziente ha negato la presenza di ulteriori sintomi.

Domanda 4: Qual’ è la prescrizione aero-medica adeguata per la fibrillazione atriale?

Domanda 5: Quali sono le condizioni che permettono il ritorno all’attività di volo?

Prescrizioni Aeromediche

Attualmente, tutti e tre i servizi presenti negli USA – Esercito, Aviazione, e Marina considerano la fibrillazione atriale inabilitante per il servizio di aviazione.
Questa restrizione è per lo più dovuta all’enorme rischio di embolia cerebrale. Tuttavia, esistono molti ammonimenti riguardo a questa condizione e in modo particolare per quel che concerne il servizio di aviazione. L’Amministrazione Federale dell’Aviazione considera inabilitante la fibrillazione atriale.
Tuttavia, in caso di aritmie, la guida per gli esaminatori medici dell’aviazione afferma che si può presentare un certificato in modo da permettere ulteriori considerazioni sul caso specifico.

Tra gli esami richiesti si elencano un consulto specialistico, i risultati dell’elettrocardiogramma, un esame Holter delle 24 ore, esami sul funzionamento della tiroide, eco-cardiografia, e un accertamento dello stato delle coronarie.
Per quanto riguarda l’Esercito, in casi di malattie coronariche comprovate, solitamente non si consiglia l’abbandono.
Per i piloti che hanno presentato un singolo episodio di fibrillazione atriale per il quale sia documentato il fattore di causa, si può prendere in considerazione un abbandono dopo 6 mesi di osservazione, durante i quali si presentino altri episodi.
La Marina mette in atto una politica analoga, ma altresì stipula che i candidati con episodi documentati di fibrillazione atriale non debbano necessariamente abbandonare la loro attività.
L’Aviazione prenderà in considerazione soltanto un episodio di fibrillazione atriale che si è risolto con una valutazione che non abbia diagnosticato patologie cardiache comprovate.

In tutti i rami del servizio, viene richiesta una valutazione simile a quella della FAA. In genere, si richiede un consulto specialistico, eco-cardiogramma, esame dell’attività sottosforzo, esami del funzionamento della tiroide, e tre diversi esami Holter delle 24 ore.

Diversi autori hanno accertato l’impatto aero-medico della fibrillazione atriale. Nel 1976, Busby e Davis hanno esaminato i certificati medici della FAA convalidati nell’Ottobre del 1974. Su 757,693 registrazioni, solo 125 riguardavano la fibrillazione atriale parossistica e 11 riguardavano la fibrillazione atriale cronica. Inoltre gli autori hanno notato che in 1/3 dei casi i sintomi erano abbastanza gravi da peggiorare le capacità di pilotaggio, ma che questi episodi sarebbero stati estremi e probabilmente i sintomi non si sarebbero presentati in volo e si potevano prevenire, riducendo così il rischio di incapacità dovuta a ricorrente fibrillazione atriale.

In uno studio sulla fibrillazione atriale documentata in un gruppo di 35 piloti dell’Esercito statunitense, 22 casi risultavano essere idiopatici, e con un esame negativo a 6 mesi sotto osservazione potevano ritornare a volare.
Per quanto riguarda l’aviazione commerciale, uno studio dell’Air France effettuato su 1800 piloti nel corso di 20 anni, ha rivelato soltanto 1 caso di profonda incapacità in volo, dovuto a fibrillazione atriale (7).

Sebbene, in questo pilota, il rischio di eventi trombo-embolici e di ricorrenza fosse basso, egli non mostrava una etiologia definita per quanto riguarda gli eventi e la storia suggeriva episodi ricorrenti non documentati. Gli è stato permesso di volare non appena ha terminato il training iniziale, ma è stato poi inabilitato al volo e mandato a riqualificarsi nella sua specialità militare.

 

MEDICINA CLINICA

Le implicazioni aeromediche della fibrillazione atriale

Uno studio retrospettivo è stato intrapreso allo scopo di determinare l’incidenza della fibrillazione atriale spontanea in un gruppo di piloti asintomatici. Gli elettrocardiogrammi di 13,037 membri dell’equipaggio accumulati tra il 1964 e il 1986 furono esaminati e furono ricavate queste cifre per la fibrillazione atriale. In ciascun caso fu fatto un tentativo per indagare sui fattori relativi all’inizio, al decorso e alla prognosi della fibrillazione atriale. In otto soggetti (età media 50,1 anni) fu riscontrata la fibrillazione atriale.

Di questo gruppo, due ebbero un singolo episodio di fibrillazione atriale per il quale era implicato uno specifico fattore scatenante, tre soggetti avevano ricorrenti fibrillazioni atriali parossistiche di cui uno progredì in fibrillazione atriale cronica persistente, e altri tre soggetti avevano la fibrillazione atriale cronica persistente dall’inizio. 
Gli otto soggetti furono tenuti sotto osservazione ed esaminati per un tempo medio di 13,6 anni. I due piloti che ebbero attacchi isolati di fibrillazione atriale non hanno avuto fino ad ora altri episodi di fibrillazione atriale. Cinque dei sei rimanenti sono guariti completamente, mentre uno ha avuto bisogno di cure per un embolo alla gamba sinistra.

Per quanto concerne le implicazioni aeromediche, noi crediamo che i piloti che mostrano singoli episodi isolati di fibrillazione atriale in presenza di un cuore normale, e nei quali la ripresa è completa, dovrebbero avere il permesso di tornare alle loro mansioni nell’aviazione per la clausola della flessibilità. I pazienti con fibrillazione atriale cronica, fibrillazione atriale isolata, o fibrillazione atriale parossistica dovrebbero essere esclusi da tutte le mansioni di volo.

La fibrillazione atriale è rara nell’ambiente aeronautico. Queste aritmie si manifestano in presenza di una varietà di disturbi cardiovascolari, ma occasionalmente vengono scoperte per caso e una successiva indagine può non mostrare la provaclinica che suggerisca un disturbo cardiaco primario.
Come altre aritmie la fibrillazione atriale è un disturbo della funzione piuttosto che della struttura, e incide sulla condizione cardiovascolare attraverso tre principali meccanismi: -Perdita della capacità contrattile della muscolatura atriale -Velocità ventricolare inappropriata -Irregolarità del ritmo ventricolare.

Inoltre, la fibrillazione atriale è associata all’incidenza considerevolmente accresciuta di una malattia tromboembolica.

L’aritmia può manifestarsi in forma:

- Cronica (fibrillazione atriale costantemente presente)
- Parossistica (ricorrenti attacchi di fibrillazione atriale)
- Transitoria (isolati episodi di fibrillazione atriale).

Le cause più comuni di fibrillazione atriale cronica e parossistica sono: le malattie cardiache aterosclerotiche, malattie cardiache ipertensive, malattie cardiache reumatiche ed ipertiroidismo.
A volte la fibrillazione atriale cronica e parossistica sono state descritte in assenza di malattie implicite clinicamente avvertibili; questo è stato attribuito alla fibrillazione atriale transitoria. La fibrillazione atriale transitoria è una complicazione comune dell’infarto del miocardio, della pericardite, dell’embolia polmonare e della chirurgia cardiaca. Mai può essere scatenata in pazienti che non hanno una malattia di base da condizioni metaboliche reversibili come l’ipokaliemia o da un eccesso di alcol. Precedentemente, la fibrillazione atriale è stata considerata una condizione incompatibile con le mansioni di volo.

Tuttavia, la letteratura recente ci ha suggerito che i pazienti con fibrillazione atriale parossistica, o quelli con fibrillazione atriale transitoria nei quali non ci sono anomalie miocardiche di base, hanno un tasso di mortalità nella media con un eccellente prognosi a lungo termine.
Queste scoperte propongono una sfida diagnostica al medico dell’aviazione, il cui scopo è quello di mantenere in buono stato i membri dell’equipaggio altamente qualificato che volano senza rischi per l’individuo e per la sicurezza aerea.

E’ stato condotto uno studio retrospettivo per determinare l’incidenza della fibrillazione atrialespontanea in un gruppo di piloti asintomatici presentatisi per un esame medico di volo annuale di routine.
Questa relazione, su otto casi di fibrillazione atriale, presenta fattori legati alla possibile eziologia della fibrillazione atriale. 
Tutte le informazioni relative a questa relazione (otto casi di fibrillazione atriale) propongono per il medico dell’aviazione la possibilità di effettuare delle limitazioni sull’idoneità dei piloti.

Soggetti e metodi

E’ stata condotta una ricerca tra gli elettrocardiogrammi di tredicimilatrentasette membri dell’equipaggio in apparente buona salute. Tutti gli elettrocardiogrammi codificati per la fibrillazione atriale furono estrapolati ed analizzati. Ulteriori informazioni furono ricavate dai certificati medici di ogni soggetto e fù fatto del tutto per rintracciarli e osservarli.

Risultati

Fù scoperto che otto piloti avevano la fibrillazione atriale. Tutti e otto i soggetti erano maschi; la loro età media era di 50,1 anni (oscillazione tra 34 e 59 anni). Due dei piloti presentavano un solo episodio isolato di fibrillazione atriale. In entrambi i casi era implicata una specifica causa scatenante.

Al primo soggetto era stato dato furosemide prima del suo esame medico nel tentativo di ridurre la sua pressione arteriosa e si pensò che il fattore scatenante fosse un’ipopotassiemia; il secondo soggetto sviluppò la fibrillazione atriale in seguito ad un eccesso di alcool.

Durante i periodi di osservazione (da 1 a 7 anni rispettivamente) nessuno dei soggetti ha sviluppato un successivo episodio di fibrillazione atriale. Una estesa indagine cardiovascolare non ha rivelato anomalie cardiovascolari di base in nessuno di questi piloti. Due dei piloti ebbero fibrillazione atriale parossistica ricorrente. L’indagine cardiovascolare non ha rivelato anomalie ed entrambi sono stati in apparente buona salute durante periodi di osservazione da 2 a 21 anni.

Un altro soggetto, che presentava un cuore normale, progredì in fibrillazione atriale cronica persistente dopo essere stato per 14 anni affetto da fibrillazione atriale parossistica ricorrente. Egli rimase in uno stato di buona salute durante il periodo di osservazione di tre anni successivo a questa conversione. Tre piloti mostrarono fibrillazione atriale cronica persistente dall’inizio.
Due avevano lunghe storie di sostanziale ipertensione con ipertrofia del ventricolo sinistro, mentre il terzo non manifestava una malattia cardiaca di base.

Questi piloti sono stati seguiti per 14,6 e 6 anni, rispettivamente. Un paziente (soggetto 7) ha richiesto delle cure per un embolo alla gamba sinistra; gli altri due sono rimasti in buona salute.
Esami della funzione della tiroide erano normali in tutti i piloti.

Discussione

Questi otto casi di fibrillazione atriale contenuti negli archivi di 13037 piloti stabiliscono una diffusione di 0,06%, una cifra più bassa di quella scoperta in precedenti studi.
Questa, tuttavia, è una cifra moderata poiché include soltanto pazienti asintomatici che furono per primi diagnosticati come aventi la fibrillazione atriale sulla base di una registrazione elettrocardiografica fatta durante un esame medico di volo di routine.

Piloti con fibrillazione atriale subordinata a grave malattia organica, cosi come quelli che si presentarono in ospedale con fibrillazione atriale sintomatica, non sono stati inclusi nello studio. La fibrillazione atriale è stata classificata per molto tempo come una condizione incompatibile con le mansioni di volo, soprattutto come il risultato dell’aumentata incidenza di embolia cerebrale.

A sostegno di ciò, c’è un generale consenso sul fatto che la fibrillazione atriale in presenza di malattie cardiache organiche, cosi come la fibrillazione atriale cronica in assenza di malattie cardiache di base dimostrabili, (fibrillazione atriale isolata), ha una accresciuto rischio di tromboembolismo.
Questo è stato chiaramente dimostrato nello studio di Frammingham nel quale c’era un aumento sestuplice degli attacchi in soggetti con fibrillazione atriale cronica e un tasso di mortalità del 40% in pazienti con fibrillazione atriale isolata, del quale il 30% era dovuto a un fatto cerebrale.

Tuttavia, c’è ancora qualche polemica riguardante il risultato a lungo termine di pazienti con fibrillazione atriale parossistica ricorrente, cosi come quei soggetti con un isolato episodio di fibrillazione atriale nei quali non ci sono anomalie cardiovascolari di base.

Un indagine su 3099 candidati all’assicurazione sulla vita ha dimostrato che quando non c’era una malattia grave accertata associata alla fibrillazione, c’era una evidente differenza di mortalità a seconda che la fibrillazione atriale fosse cronica oppure parossistica.
Questa indagine ha riscontrato un tipo di mortalità completamente normale in soggetti con fibrillazione atriale parossistica, ma una mortalità di quasi 8 volte quello che si prevedeva dalle tabelle assicurative standard in soggetti con fibrillazione atriale cronica.
Malgrado tali scoperte, l’importanza degli eventi parossistici ricorrenti è legata ad alterazioni sfavorevoli delle dinamiche cardiovascolari, che possono danneggiare la capacità di tecniche di agire.

L’improvviso presentarsi della fibrillazione atriale ricorrente in un individuo al comandante di un aereo ad alte prestazioni è potenzialmente pericoloso poiché egli o ella può diventare improvvisamente incapace sebbene l’incapacità non si presenta con ogni episodio di fibrillazione atriale.
Queste sono le ragioni per le quali la nostra opinione è che i piloti che mostrano fibrillazione atriale parossistica dovrebbero essere esclusi da tutte le mansioni di volo.

I pazienti che si presentano al medico di volo con un dilemma in termini di implicazioni aeromediche sono quei piloti che hanno un singolo episodio di fibrillazione atriale. Questa forma di fibrillazione atriale può essere causata da una varietà di fattori scatenanti, la maggior parte dei quali sono completamente reversibili. Questi includono eccessi alcolici (sindrome cardiaca vagale), diarrea acuta, droghe, disturbi respiratori, stanchezza estrema e sforzo fisico.

Pettyjohn et al. mostrò che di 23 pazienti con fibrillazione atriale isolata, tornati alle loro mansioni di volo soltanto 3 svilupparono ricorrenza durante l’osservazione; 2 ebbero i loro ricorrenti attacchi entro i primi 6 mesi. Thornton seguì 4 pazienti i quali svilupparono la fibrillazione atriale in seguito ad un eccesso di alcol per periodi oscillanti tra 1 e 4 anni, durante i quali non ci furono successivi episodi di fibrillazione atriale.

Se la ripresa in questi soggetti è completa, con una approfondita analisi diagnostico strumentale comprendente: anamnesi, esami di laboratorio incluso test di funzionalità tiroidea, esame dello stress, ecocardiogramma; se tutti i risultati degli esami sono negativi si possono escludere malattie cardiache e metaboliche di base.
A tal fine questi piloti potrebbero essere riconsiderati idonei per le mansioni di volo.

Raccomandazioni aeromediche

C’è un rischio considerevole di complicazioni tromboemboliche in pazienti con fibrillazione atriale cronica e fibrillazione atriale parossistica anche quando si può riscontrare una eziologia alla base. 
Per questa ragione sentiamo che tutti i piloti con fibrillazione atriale cronica o parossistica dovrebbero essere incondizionatamente e permanentemente tenuti a terra. Un paziente con un isolata episodio di fibrillazione atriale scatenato da una causa reversibile implicita nel quale la ripresa è completa dovrebbe essere riconsiderato idonea per le mansioni di volo.

Consigliamo che tale pilota dovrebbe essere tenuto a terra per 6 mesi durante i quali, un medico di volo dovrebbe fare tutte le indagini necessarie per convincere se stesso o se stessa che non ci sia una malattia implicita. Ciò dovrebbe includere l’angiografia coronaria, se esiste una coronaropatia. Inoltre suggeriamo che il pilota abbia almeno 4 registrazioni elettrocardiogramma Holter durante questi sei mesi.

Se dopo i sei mesi si scopre se egli o ella non ha malattie implicite e non vi sono ricorrenze della fibrillazione atriale dovrebbe essere ammesso di volare con un altro pilota o come copilota per un anno, durante il quale dovrebbe essere esaminato attentamente e ripetere la registrazione elettrocardiografica Holter a intervalli di 6 mesi.
Se rimane normale dovrebbe essere concesso di tornare alle mansioni di volo regolari. Tuttavia se c’è una ricorrenza della fibrillazione atriale, per definizione egli o ella ha una forma parossistica di fibrillazione atriale e dovrebbe essere permanentemente tenuto a terra.
Se viene scoperta una causa implicita irreversibile allora questa diventa la considerazione primaria.

Deve essere enfatizzato che i dati sulla fibrillazione atriale isolata sono ancora scarsi. Ulteriori studi ed esami devono essere effettuati in pazienti che presentano questa condizione. Inoltre tali studi possono darci la possibilità di modificare il nostro approccio con i piloti che presentano questa forma di aritmia.

 

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Data pubblicazione: 22 dicembre 2010