Febbre Dengue: cosa sapere sulla malattia virale

Cos’è la febbre Dengue?

Quando si parla di Dengue se cerchiamo su “EpiCentro” il sito internet di divulgazione dell’Istituto Superiore di Sanità (organo tecnico scientifico del Ministero della Salute in Italia) si legge questa definizione:

“Di origine virale, la dengue è causata da quattro virus molto simili (Den-1, Den-2, Den-3 e Den-4) ed è trasmessa agli esseri umani dalle punture di zanzare che hanno, a loro volta, punto una persona infetta. Non si ha quindi contagio diretto tra esseri umani, anche se l’uomo è il principale ospite del virus. Il virus circola nel sangue della persona infetta per 2-7 giorni, e in questo periodo la zanzara può prelevarlo e trasmetterlo ad altri. Normalmente la malattia dà luogo a febbre nell’arco di 5-6 giorni dalla puntura di zanzara, con temperature anche molto elevate. La febbre è accompagnata da mal di testa acuti, dolori attorno e dietro agli occhi, forti dolori muscolari e alle articolazioni, nausea e vomito, irritazioni della pelle che possono apparire sulla maggior parte del corpo dopo 3-4 giorni dall’insorgenza della febbre.” 

Queste poche righe, a cui il sito aggiunge collegamenti con la possibilità di approfondimenti, sono sufficienti per chiarire alla gente comune e ricordare agli operatori della sanità, le conoscenze e le misure di prevenzione di base su una malattia diffusa in tutto il mondo come la dengue.

Virus Dengue: le tradizionali cinque W del giornalismo bastano davvero?

Ma le conoscenze umane e la medicina evolvono costantemente. Se fino a pochi anni or sono, l’unica prevenzione disponibile era evitare il contatto con le zanzare, servendosi dei repellenti, proprio in questi ultimi mesi, sui media si sente parlare di un “allarme dengue” e contemporaneamente, con “trionfo della scienza” stanno entrando sul mercato i primi vaccini contro la dengue, tanto attesi.

Ma a fronte delle nuove conoscenze e delle attuali condizioni, quali sono le certezze e le incertezze che bisogna considerare per ben interpretare i fenomeni epidemiologici in corso e promuovere interventi preventivi appropriati ed efficaci?

Per dare una risposta di facile interpretazione, anche alla luce delle diverse fonti disponibili nei media, proviamo anche noi a rispondere, con dati epidemiologici documentati, alle tipiche cinque W (Who? Chi?, What? Che cosa?, When? Quando?, Where? Dove?, Why? Perché?) a cui, tradizionalmente, bisogna rispondere in un articolo di giornale.

Però, aggiungendone una sesta (da noi personalmente chiamata “word framing”) dedicata alla contestualizzazione delle parole e conoscenze utilizzate. 

Chi sono i soggetti a rischio?

La dengue rappresenta circa il 2% di tutte le malattie febbrili nei viaggiatori di ritorno dai tropici (1) ed è una causa più frequente di malattie febbrili rispetto alla malaria nei viaggiatori nel sud-est asiatico (2).

Teoricamente in Italia, data l’assenza di endemicità (diffusione costante nel territorio) della malattia, non ci si aspetta frequentemente i cosiddetti casi indice autoctoni: primi casi diagnosticati che non hanno una storia di contatto con un viaggiatore infetto che abbia importato la malattia dall’estero.

Dai dati provvisori riportati il 13.09.2023 dall’ISS su “Epicentro” dal 1° all’11 settembre 2023 sono stati notificati 165 casi di Dengue di cui 19 casi a trasmissione verosimilmente autoctona, in corso di accertamento e 143 importati.

Confrontando i dati con i bollettini epidemiologici annuali italiani:

• il 2022 riporta 114 casi importati, tutti associati a viaggi all’estero;
• il 2021 solo 11 casi importati;
• il 2020 indica 30 casi notificati di cui 19 associati ai viaggi e 11 autoctoni;
• nel 2019 si riportavano 185 casi accertati tutti associati ai viaggi.

Quali sono i sintomi della Dengue?

Uno studio di sieroprevalenza per le principali malattie trasmesse da vettori (VBD) condotto dall’Università di Bari tra gli assistiti di un ambulatorio di medicina del viaggiatore tra il 2015 ed il 2017, (3) ha evidenziato che dei 207 viaggiatori che hanno partecipato al servizio di vaccinazione, 156 (75%) sono stati arruolati.

Dei 156 soggetti, 23 (14,7%) avevano anticorpi IgM e / o IgG specifici per almeno un VBD. Di questi, 12 (52%) erano asintomatici. Diciannove (12,2% dell'intera coorte), nove (5,8%), nove (5,8%) e due (1,3%) soggetti avevano anticorpi IgM e / o IgG specifici per Dengue Virus, West Nile Virus, Chikungunya Virus e Zika Virus, rispettivamente.

Dieci soggetti (6,4%) ospitavano anticorpi specifici per più di un VBD. In un’analisi nazionale condotta in Spagna sui ricoveri ospedalieri per Dengue, sono state registrate 588 ammissioni di cui il 49,6% erano donne, età media: 34,3. 1 persona è deceduta (0,2%), l'82% si è presentato con dengue da lieve a moderata e il 7-8% con grave. 

Gli autori hanno osservato una tendenza all'aumento costante dell'incidenza (p <0,05), parallelamente all'aumento dei viaggi nelle regioni endemiche della dengue. Nel corso di un'analisi retrospettiva per identificare le caratteristiche cliniche e di laboratorio dei pazienti che ritornano in Sud Australia con sospetta infezione da virus della dengue. Su 488 soggetti, 49 (10%) sono state definite dalla sierologia come dengue acuta, con caratteristiche cliniche di febbre (95%), mal di testa (41%) e mialgia e artralgia (56%). La presenza di eruzioni cutanee (36%) (4).

Concludendo, sebbene una piccola parte dei viaggiatori in aree tropicali risulti colpito da una malattia infettiva trasmessa da zanzare, almeno la metà di questi si ammala senza accorgersene o quantomeno senza reputare i sintomi significativi da comunicarli ad un operatore sanitario, anche perché spesso auto-risolutivi.

A tal proposito appare utile ribadire che comunque il virus della Dengue può circolare nel sangue per circa 2-7 giorni dall’infezione, indipendentemente dalle manifestazioni cliniche rilevate dal paziente.

Come si trasmette il virus?

Sebbene l’unica trasmissione accertata sia quella da zanzara infetta (zanzara aedes aegypti), il virus Dengue potrebbe essere trasmesso sessualmente.

A dimostrarlo per la prima volta è uno studio dell’Istituto nazionale per le malattie infettive (Inmi) Spallanzani che ha rilevato la presenza del virus nel liquido seminale di un italiano guarito da una recente infezione e appena rientrato da un viaggio in Thailandia.

Lo studio è pubblicato su Eurosurveillance e dimostra per la prima volta la presenza del virus nel liquido seminale di un uomo guarito da una recente infezione da Dengue. I ricercatori hanno dimostrato che il virus persiste in attiva replicazione nel liquido seminale ed in particolare nella sua frazione cellulare fino a 37 giorni dopo l’insorgenza dei sintomi.

I test sono stati eseguiti presso il laboratorio di virologia dell’Istituto mediante tecniche di biologia molecolare su un uomo di 50 anni che nel gennaio 2018 è tornato dalla Thailandia in Italia dopo 9 giorni dalla diagnosi di infezione da virus Dengue.

I sintomi che avevano allarmato il paziente erano di stato febbrile associato ad astenia e artralgia per 8 giorni.

Il virus Dengue è normalmente trasmesso dalle zanzare del genere Aedes e ad oggi, precisa l’Istituto, “non è stata mai dimostrata la trasmissione sessuale dell’infezione”.

Tuttavia, nel 2016 un altro virus della stessa famiglia, il virus Zika, ha dimostrato capacità di trasmissione per via sessuale oltre che attraverso la puntura della zanzara. I risultati di questo studio confermano dunque che il virus Dengue può persistere e replicare nel liquido seminale, “evidenziando implicazioni per una potenziale trasmissione sessuale e per le eventuali misure di sorveglianza da adottare in paesi, quali l’Italia, in cui l’infezione non è endemica”.

Altri studi, rilevano i ricercatori, saranno necessari per approfondire questo scenario, considerando che in Europa nel 2016 sono stati confermati circa 2600 casi di febbre da virus Dengue in viaggiatori di ritorno da paesi ad alto tasso di trasmissione dell’infezione.

“L’Inmi Spallanzani è impegnato a studiare patogenesi, virologia ed epidemiologia dei virus emergenti come il Chikungunya, il Dengue ed il virus Zika, oltre che nella cura delle persone colpite. Ci sforziamo di comprendere per quanto tempo i pazienti rimangono positivi al virus dopo il loro recupero e quali potrebbero essere le conseguenti implicazioni sulla salute pubblica – sottolinea Giuseppe Ippolito, Direttore scientifico dell’Istituto – Va inoltre sottolineato il contributo che i pazienti garantiscono ai nostri studi aiutandoci ad approfondire per quanto tempo il virus può persistere nei fluidi biologici” (5, 6)

Perché è giusto parlare della Dengue?

Il Weekly Bulletin del Ecdc per la Settimana 35, 27 agosto–2 settembre 2023 riporta dalla prima settimana di agosto al 29 agosto 2023, sei casi autoctoni di dengue rilevati nelle regioni italiane Lombardia (5) e Lazio (1). L'esordio dei sintomi è avvenuto dal 2 al 21 agosto 2023. In attesa di ulteriori indagini microbiologiche in corso, ad oggi le indagini epidemiologiche non hanno individuato legame tra i casi in Lombardia e il caso individuato nel Lazio.

I dati recenti sembrano compatibili con quelli evidenziati nei dati d’incidenza degli ultimi cinque anni.

Permane la preoccupazione degli epidemiologi per la diffusione in Italia dell’Ades Albopticus, una zanzara che può comportarsi come vettore competente per il virus della Dengue ed altre arbovirosi.

In conclusione sebbene esista un pericolo di diffusione della dengue importata, con la possibilità di esplosione di focolai autoctoni, per calcolare il rischio occorre comprendere quali sono tutti i fattori che intervengono come varianti in campo probabilistico.

Dare semplicemente la notizia sui casi di Dengue accertati o sulla presenza di zanzare aumentate negli ultimi anni, senza chiarire i fattori coinvolti nei comportamenti individuali nonché i punti d’incertezza nelle modalità di diffusione interpersonale ed ambientale dell’agente virale, potrebbe rivelarsi puro allarmismo, dato che lascerebbe gli individui e le collettività incapaci di ipotizzare appropriate misure di controllo sulla diffusione della malattia e di prevenzione individuale.

Allo stesso modo, parlare soltanto delle novità in campo di tecnologie sanitarie innovative ed emergenti come un nuovo vaccino potrebbe ingiustamente esaltare una nuova tecnologia e trascurare metodiche tradizionali di sanità pubblica, bonifica e manutenzione ambientale, nonché di pratiche di autoprotezione comportamentale.

Per approfondire:Malattie infettive: le zanzare migrano in Europa

Come inquadrare le definizioni generali nel contesto attuale

Alle 5 W ne aggiungiamo una sesta, ossia il word framing.

Citando Ed Yong “la scienza non è un susseguirsi di fatti e di scoperte, ma un traballante inciampo verso un'incertezza che diminuisce gradualmente”, le informazioni scientifiche vanno contestualizzate, fornendo uno schema interpretativo dell’informazione (framing) della notizia, esplorandone non solo la portata scientifica, ma anche eventuali risvolti sociali, criticità e incertezze interne.

Con la disponibilità immediata di milioni di siti web, ognuno dedicato a una piccola parte della società, le persone possono trovare informazioni sullo stesso tema molto differenti tra loro, anche contraddittorie.

La giusta interpretazione degli eventi biologici, come le infezioni diffusive, sono il fondamento per una sana prevenzione e attuazione di misure di Salute Pubblica. Non a caso negli ultimi anni la profilassi delle malattie infettive s’interessa sempre più al cosiddetto approccio one-health, ovvero al cosiddetto rapporto uomo-animale-ambiente.

Com'è arrivata la Dengue in Italia?

È proprio in una comprensione one-health della dengue che è interessante domandarsi come la stessa possa essere arrivata in Italia.

Alcune questioni restano nell’incertezza: per i casi autoctoni come e quando si sono infettate l zanzare? gli esseri umani sono il principale serbatoio ospite che mantiene i cicli epidemici della dengue, ma non è chiaro se anche il virus della dengue sia mantenuto in un ciclo enzootico simile

Specialmente a fronte del fatto che la positività alla dengue è stata rilevata nei pipistrelli (10,1%), primati non umani (27,3%), uccelli (11%), bovidi (4,1%), cani (1,6%), cavalli (5,1%), maiali (34,1%), roditori (3,5%), marsupiali (13%) e altri piccoli animali (7,3%) (7).

Quali sono i principali fattori affrontati e\o trascurati nella bonifica ambientale delle zanzare?

A fronte delle nuove conoscenze sulla persistenza del virus nel liquido seminale, alla luce de cambiamenti culturali e sociali in atto, quanto è ancora rilevante la sola trasmissione vettoriale? In merito ad un beneficio dei vaccini a livello di popolazione la storia dei vaccini sulla dengue riportava un’efficacia che dipendeva dall’età, dallo stato sierologico e dal sierotipo.

Particolarmente critiche erano le problematiche relative ai fenomeni d’interferenza manifestatati da risposte immunologiche asimmetriche alle miscele di quattro sierotipi, con rischio di dengue grave in coloro che erano sieronegativi al basale. Restano pertanto da chiarire i criteri ed i modi con cui selezionare le classi suscettibili, con particolare attenzione ai viaggiatori internazionali che non hanno mai contratto la dengue (8, 9)

Data pubblicazione: 15 settembre 2023