Lo stile di vita e la prevenzione delle Malattie Cronico degenerative Non Tasmissibili (MCNT)

La convivenza forzata da più di un anno con un nuovo agente infettivo diffuso in tutto il mondo, apparentemente di difficile eradicazione, porta con sé numerosi interrogativi. Chi è più a rischio di forme gravi? Si può fare qualcosa per ridurre il rischio di ammalarsi di una forma più grave? Rispondere con semplicità e chiarezza a queste domande può aiutare la gente comune a convivere meglio con il virus ed evitare morti in eccesso.

Covid-19: le prime analisi dei dati per affrontare il futuro

Da quando nel Marzo 2020 viene dichiarata dall'Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) la pandemia da COVID-19 la comunità scientifica internazionale ha prodotto un bagaglio di conoscenze che, oltre a dare indicazioni su come gestire questa pandemia, possono indirizzare ad affrontare la preparazione a futuri eventi pandemici.

L’esperienza ci ha insegnato che il sars-CoV2 può colpire le persone con forme gravi che possono richiedere l’ospedalizzazione e portare persino alla morte, e forme meno gravi che possono passare del tutto inosservate, data la pochezza e non specificità dei sintomi (1).

L’estrema variabilità nella presentazione clinica nonché le difformità nell’uso e interpretazione dei test diagnostici hanno reso particolarmente arduo lo studio epidemiologico della malattia medesima, ciononostante nel corso di questo documento si cerca di fare chiarezza sui fattori noti che principalmente determinano l’evoluzione dell’infezione in forme più gravi di malattia.

Il calcolo del tasso di mortalità

Un tipico indicatore di aggressività di una malattia è il tasso di mortalità; nel caso di una malattia infettiva, descrive in quante persone infettate l’esito è il decesso. Purtroppo, anche se apparentemente, il dato suddetto appare d’immediata interpretazione, in realtà, è soggetto a numerose problematiche. Il numero di morti per Covid-19 è influenzato dalla strategia di test e da molte altre variabili che differiscono tra i diversi paesi. Ad oggi, la fonte più affidabile per il monitoraggio e il confronto della mortalità da Covid-19 è la mortalità totale (2).

Molti paesi possono contare alcune morti spurie per COVID-19. I certificati di morte sono notoriamente soggetti a errori in generale, e potrebbero essere ancora più soggetti a errori nel caso del COVID-19. Spesso manca l'aderenza a rigorose definizioni di casi clinici, nonché l’accesso alla documentazione di imaging per la definizione della patologia e la valutazione dell'impatto causale della SARS ‐ CoV2 (3).

Fortunatamente per la ricerca, l’estensione stessa del fenomeno pandemico ha facilitato un approfondito studio delle problematiche discusse, e ha consentito di trarre delle conclusioni egregiamente raccolte in un “Commentary”, pubblicato il 4 ottobre 2020 dall’Università di Stanford (4).

Riassumendo quanto riportato nella menzionata pubblicazione: le morti in eccesso possono essere causate sia dal COVID-19 che dalle misure adottate; ne è esempio l'invio di pazienti infetti da COVID-19 in case di cura (in previsione della prevista carenza di letti per cure acute) che probabilmente ha causato molte morti in eccesso (5).

Parimenti un ruolo importante è stato svolto dalle infezioni correlate all’assistenza hanno contribuito a molte morti (6). Anche altri autori, dopo aver discusso di come la malattia sia caratterizzata da una stratificazione del rischio estremamente forte per età, fattori socioeconomici e fattori clinici, sottolineano che molte morti precoci potrebbero essere dovute tanto a una gestione non ottimale quanto a sistemi sanitari malfunzionanti (6).

La natura della mortalità correlata al Covid-19 si può ulteriormente approfondire in un Bollettino dell’Organizzazione Mondiale della Sanità del 14 ottobre 2020, sul quale è stato pubblicato un articolo del prof John P A Ioannidis dell’Università di Stanford (7).

Si descrive uno studio finalizzato a stimare il tasso di mortalità in corso d’infezione da Sars-Cov2 (malattia COVID-19) partendo dai dati di sieroprevalenza. Lo studio partendo dai dati reperibili in letteratura in contesti differenti, identifica tassi di mortalità per infezione variabili dallo 0.00% all’1.54% con un tasso mediano dello 0.23%.

Per le persone con <70 anni, il tasso di mortalità per infezione da COVID-19 variava dallo 0.00% allo 0.31% (mediana 0.05%). In località con 118-500 decessi COVID-19 / milione di persone, il tasso era del 0.20% e raggiungeva il 0.57% in luoghi con >500 morti per COVID-19 / milione di persone.

Si conclude che la dispersione di questa variabilità andava ricercata in differenze nella struttura dell’età della popolazione e nel case-mix di pazienti con altri fattori concausali sia infetti che deceduti. Nei paesi ad alto reddito, quasi tutti i deceduti hanno conosciuto comorbidità, sollevando dibattiti sulla causalità e sul fatto che alcuni decessi siano associati piuttosto che dipendenti da COVID19.

I dati oggettivi

Partendo dai dati oggettivi, si osserva facilmente che: l'età media delle persone infette da SARS-CoV-2 che muoiono in Italia è di 80 anni e l'età media dei pazienti che necessitano di supporto in terapia intensiva è di 67 anni. Inoltre, la morbilità e la mortalità del COVID-19 dipendono fortemente dalla presenza di malattie gravi concomitanti e l'Italia ha un'alta percentuale di pazienti con storia di fumo e alti tassi di malattia polmonare ostruttiva cronica e cardiopatia ischemica (6).

Come già detto è particolarmente difficile distinguere tra decessi “con infezione” da SARS-CoV-2 e decessi “causati da infezione” da SARS-CoV-2, perché la stragrande maggioranza dei pazienti deceduti presentava contemporaneamente una o più di altre patologie maggiori (98,8% con almeno una comorbidità e 48,6% con tre o più malattie) che hanno contribuito alla morte (8).

La comorbidità è ben documentata in tutto il mondo anche se con lievi differenze legate alle caratteristiche demografiche, generalmente, il 48% dei pazienti avevano una comorbidità: l’ipertensione la più comune (30%), seguita da diabete (19%) e dalla malattia coronarica (8%) (9). Ad ogni modo è ormai acclarato che la presenza di comorbidità, sia cardio-metabolica che di altro tipo, negli individui con COVID-19 è associata a un rischio più elevato di COVID-19 grave e mortalità (10).

I dati sui decessi per Covid-19 in Italia

A conferma di quanto fin qui detto, nel Report del del 16 dicembre 2020 prodotto dall’Istituto Superiore di Sanità si rileva che: in Italia l’età media dei pazienti deceduti e positivi a SARS-CoV-2 è 80 anni; le donne sono il 42.4% e le donne decedute dopo aver contratto l’infezione hanno un’età più alta rispetto agli uomini.

In media le persone decedute erano affette da 3.6 patologie contemporaneamente. Tra i malati di COVID-19, prima del ricovero in ospedale, il 21% dei pazienti deceduti seguiva una terapia antipertensiva con ACE-inibitori ed il 14% con Sartani.

In sintesi:

• il 68.7% era affetto da ipertensione arteriosa;
• il 32.1% da demenza;
• il 26.7% da diabete mellito tipo-2;
• il 25.6% da fibrillazione atriale;
• il 23.4% da cardiopatia ischemica;
• il 19.4% da insufficienza renale cronica;
• il 18.2% da scompenso cardiaco;
• il 15.5% da cancro attivo negli ultimi 5 anni;
• il 13.8% da BPCO;
• il 12.6% da ictus;
• il 10.3% obesità.

Anche i dati sul ricorso alle cure delineano caratteristiche ben definite. L’81% delle persone con COVID-19 ha una malattia lieve e non richiede il ricovero ospedaliero. I soggetti che generalmente si ricoverano in ospedale hanno un’età media di 56 anni, un’alta percentuale (62%) sono uomini e quasi la metà (48%) ha comorbidità. La morte in ospedale è associata al ricovero, all’età avanzata, a un punteggio di valutazione sequenziale dell’insufficienza d’organo più alto e d-dimero ematico maggiore di 1 mcg/ml. In sintesi dai dati epidemiologici sembra che la mortalità è alta tra la minoranza di persone con COVID-19 che contraggono una malattia grave (11).

Gli studi epidemiologici fin qui descritti vanno così a delineare come particolarmente a rischio per forme gravi di COVID-19 una tipologia di paziente anziano con malattie croniche-degenerative in concorrenza tra loro. Degno di nota è anche un ulteriore determinante di salute, riportato in letteratura scientifica internazionale, che incide particolarmente sulla mortalità generale: le condizioni sociali ed economiche svantaggiate (12,13).

Il Covid-19 e le disuguaglianze sociali ed economiche

Concludendo, come suggerisce uno studio di modellizzazione pubblicato su The Lancet Global Health, in tutto il mondo, una persona su cinque ha un rischio maggiore di contrarre COVID-19 grave in caso di infezione, principalmente a causa di malattie non trasmissibili sottostanti. Il COVID-19 e le malattie non trasmissibili formano una relazione pericolosa, vissuta come una sindrome che sta esacerbando le disuguaglianze sociali ed economiche. COVID-19 ha dimostrato che molti degli strumenti necessari per combattere una pandemia sono anche quelli necessari per combattere le malattie non trasmissibili (14). Tra le malattie croniche non trasmissibili anche l'obesità si correla alla progressione della gravità del COVID‐19 (15).

I nostri sistemi sanitari, dato l’allungamento della vita media, frutto del progresso scientifico e tecnologico, si sono evoluti per trattare e gestire l'alta prevalenza di malattie non trasmissibili, mentre meno attenzione è stata posta sull'epidemiologia delle malattie infettive. È all'interno di questo ambiente di salute pubblica che un virus infettivo molto contagioso (SARS ‐ CoV 2) e una malattia associata (COVID‐19) sono emersi nella primavera del 2020.

Alla luce delle attuali conoscenze, sembra evidente che occorre cambiare prospettiva in sanità pubblica, non limitare la medicina preventiva alle problematiche epidemiologiche più numerose, ma affrontare la programmazione sanitaria con una visione d’insieme, centrata sulla persona e ben calata nel contesto sociale in cui si vive. Il passaggio a una copertura sanitaria universale, la promozione della salute e del benessere e la protezione dalle emergenze sanitarie sono le priorità globali dell'OMS, condivise dal programma di lavoro europeo dell'OMS 2020–25.

La pandemia della malattia da coronavirus 2019 (COVID-19) ha sottolineato l'importanza di interconnettere queste priorità strategiche (16). Si intuisce facilmente quante morti sarebbero evitabili con un’assistenza sanitaria ben integrata nel contesto di vita e sociale, che faciliti l’accesso a percorsi di ristrutturazione dello stile di vita nell’ottica del controllo delle MCNT. Il COVID-19, tra le tante cose, ci ha insegnato che oggi più che mai è necessario promuovere un invecchiamento di successo fronteggiando le diseguaglianze e programmando gli interventi a partire dalla vulnerabilità.

Bibliografia

1. ClinicalCharacteristics of Imported Cases of Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) in Jiangsu Province: A Multicenter Descriptive Study. Wu J, Liu J, Zhao X, Liu C, Wang W, Wang D, Xu W, Zhang C, Yu J, Jiang B, Cao H, Li L.Clin Infect Dis. 2020 Jul 28;71(15):706-712. doi: 10.1093/cid/ciaa199.
2. Covid-19 deaths and analysis. Modig K, Ahlbom A, Matthews A,Lakartidningen.2020Apr30;117:F3XL.PMID:32365212
3. McGivern L, ShulmanL, Carney JK, Shapiro et all “Death certification errors and the effect on motality statistics” Public Health Rep. 2017;132(6):669-675. https://doi.org/10.1177/0033354917736514).
4. ”Global perspective of COVID-19 epidemiology for a full-cycle pandemic” Johan P.A. Ioannidis European Journal of Clinical Investigation 07/10/2020;https://doi.org/10.1111/eci.13423
5. Ioannidis JPA, Cripps S, Tanner MA. Forecasting for COVID-19 has failed. INt J Forecast.2020     https://doi.org/10.1016/j.ijforecast.2020.08.004 

6. Boccia S, Ricciardi W, Ioannidis JPA. What other countries can learn from Italy during the COVID-19 pandemic. JAMA Intern Med. 2020; 180:987-988. https://doi.org/10.1001/jamainternmed.2020.1447
7. “Infection fatality rate of COVID-19 inferred from seroprevalence data” (ID articolo: BLT.20.265892).
8. Caratteristiche dei pazienti COVID-19 che muoiono in Italia. Istituto Superiore di Sanità. Accesso 1 aprile 2020. https://www.epicentro.iss.it/coronavirus/sars-cov-2-decessi-italia
9. Clinical course and risk factors for mortality of adult in patients with COVID-19 in Wuhan, China: a retrospective cohort study. Zhou F, Yu T et all; Lancet 2020Mar28;395(10229):1054-1062. Doi:10.1016/S0140-6736(20)30566-3Epub2020Mar 11.PMID:32171076
10. Prevalence of co-morbidities and their association with mortality in patients with COVID-19: A systematic review and meta-analysis. Singh AK, Gillies CL, Singh R, Singh A, Chudasama Y, Coles B, Seidu S, Zaccardi F, Davies MJ, Khunti K.Diabetes Obes Metab. 2020 Oct;22(10):1915-1924. doi: 10.1111/dom.14124. Epub 2020 Jul 16.PMID: 32573903
11. Weiss P, Murdoch DR. “Clinical course and mortality risk of severe COVID-19”Lancet 2020 Mar 28;395(10229):1014-1015 doi: 10.1016/S0140-6736(20)30633-4 Epub 2020 Mar17
12. Social Vulnerability and Racial Inequality in COVID-19 Deaths in Chicago.Kim SJ, Bostwick W.Health Educ Behav. 2020 Aug;47(4):509-513. doi: 10.1177/1090198120929677. Epub 2020 May 21.PMID: 32436405
13. Addressing inequities in COVID-19 morbidity and mortality: research and policy recommendations. Wang ML, Behrman P, Dulin A, Baskin ML, Buscemi J, Alcaraz KI, Goldstein CM, Carson TL, Shen M, Fitzgibbon M.Transl Behav Med. 2020 Aug 7;10(3):516-519. doi: 10.1093/tbm/ibaa055.
14. COVID-19: a new lens for non-communicable diseases.The Lancet.Lancet. 2020 Sep 5;396(10252):649. doi: 10.1016/S0140-6736(20)31856-0.PMID: 32891195
15. Obesity, noncommunicable diseases, and COVID-19: A perfect storm.Katzmarzyk PT, Salbaum JM, Heymsfield SB.Am J Hum Biol. 2020 Sep;32(5):e23484. doi: 10.1002/ajhb.23484. Epub 2020 Aug 14.PMID: 32798247
16. Prevention and control of non-communicable diseases in the COVID-19 response.Kluge HHP, Wickramasinghe K, Rippin HL, Mendes R, Peters DH, Kontsevaya A, Breda J.Lancet. 2020 May 30;395(10238):1678-1680. doi: 10.1016/S0140-6736(20)31067-9. Epub 2020 May 10.PMID: 32401713