Malattia di Meniere e disfunzioni dell'articolazione temporo mandibolare

Di Dr. Edoardo Bernkopf e Dr.ssa Giulia Bernkopf

Nella letteratura scientifica, interazioni fisiopatologiche fra il l'organo della masticazione (e quindi in particolare con l'Articolazione Temporo Mandibolare) e l'orecchio sono state ipotizzate e descritte da vari autori, sulla base di alcuni rilievi clinici:

1. Alcuni pazienti presentano sintomi auricolari senza patologia dell'Orecchio.
2. L'incidenza dei sintomi dai quali la Malattia di Menière è caratterizzata risulta essere maggiore nei casi di disfunzione dell'Articolazione Temporo Mandoibolare rispetto al resto della popolazione.
3. Tali sintomi vengono riferiti in miglioramento o in risoluzione dopo trattamento odontoiatrico, e in ricaduta alla sospensione del trattamento stesso.
4. Per contro, in molti pazienti menierici sono presenti sintomi caratteristici della disfunzione dell'Articolazione Temporo Mandibolare, e un adeguato trattamento della disfunzione articolare è spesso in grado di risolvere o migliorare anche tali sintomi.

L'esatto meccanismo fisiopatologico attraverso il quale una disfunzione dell'Articolazione Temporo Mandibolare può causare sintomi all'Orecchio fino a poter costituire importante elemento patogenetico della Malattia di Menière non sono chiari: sono stati chiamati in causa riflessi neurogeni, sinergie muscolari, comuni rapporti con altre patologie oscure, come l'Emicrania. Poco considerata risulta invece la possibile componente meccanica.

In una Articolazione Temporo Mandibolare normale, i condili di entrambi i lati sono in rapporto con la parete antero-superiore della cavità che li ospita (Cavità Glenoide).

Per vari motivi, in parte legati all'Articolazione Temporo Mandibolare stessa, ma più spesso al non corretto allineamento dei denti e alla cattiva postura della mandibola, accade però che i condili possano dislocarsi in una zona più arretrata, entrando in rapporto con le superfici più distali delle cavità glenoidi. Tali superfici sono in intimo rapporto con l'orecchio. In questo caso, assai comune, ogni qualvolta l'individuo deglutisce (e ciò avviene circa duemila volte al giorno a prescindere dalla volontà e dallo stato di sonno e veglia) i condili percuotono l'orecchio con più o meno violenza, come può essere facilmente riscontrato con la palpazione endo auricolare (infilando i mignoli nell'orecchio e muovendo la mandibola).

L'interessamento dell'orecchio potrebbe in questi casi essere mediato anche dalla Tuba di Eustachio, sommando la disfunzione tubarica ai meccanismi muscolari e ai riflessi nervosi da vari autori ipotizzati.

Appare evidente come, se da un lato il movimento di apertura della bocca viene comunemente sfruttato per il ripristino dell'equilibrio pressorio sulle due superfici del timpano alterato, ad esempio per sbalzi di quota, dall'altro un cronico dislocamento posteriore di uno o entrambi i condili e lo squilibrio dei muscoli della masticazione e della deglutizione, possono dar luogo ad una ipofunzionalità tubarica e, al limite, ad una stenosi, sostenendo così, oltre a varie patologie dell'Orecchio che alle disfunzioni tubariche sono legate, anche la sintomatologia menierica.

Il rapporto fra condilo mandibolare e orecchio potrebbe spiegare anche la monolateralità e/o la bilateralità della sintomatologia: una mandibola laterodeviata favorisce una sintomatologia otologica omolaterale alla deviazione, una mandibola biretrusa favorisce una sintomatologia bilaterale (anche se solitamente un lato prevale).

Altra importante concausa nell'insorgenza della sintomatologia menierica è stata ipotizzata nei difetti di postura della colonna cervicale: con adeguato trattamento fisiatrico, associato a quello volto a correggere le disfunzioni dell'Articolazione Temporo Mandibolare, si sono riscontrate diminuzioni della sintomatologia menierica.

La colonna va considerata, nella maggior parte dei casi, un sistema di compenso di malposizioni che intervengono nei distretti inferiori (bacino, ginocchia, caviglie, piedi) solitamente chiamate "Ascendenti", o superiori (malocclusione dentaria con dislocazione della mandibola e eventuale disfunzione dell'Articolazione Temporo Mandibolare in particolare) solitamente denominate "Discendenti", questi ultimi assai spesso trascurati. Questi quadri clinici diversi necessitano di diversa terapia, volta a correggere, ad esempio, la malocclusione con appositi dispositivi intraorali, comunemente chiamati “bite”, o le asimmetrie degli arti inferiori con adeguati plantari.

La postura della mandibola è dunque pienamente coinvolta (anche se spesso trascurata) nella postura del sistema cranio-vertebrale. Se per varie ragioni (scheletriche, dentarie, iatrogene) la mandibola è costretta ad assumere a bocca chiusa una posizione spaziale scorretta, ad esempio deviata, ciò causerà necessariamente degli atteggiamenti compensatori a livello dell' intera struttura corporea e del rachide in particolare: nel tentativo di mantenere la linea bipupillare orizzontale, il tutto viene compensato con la disposizione a S della colonna, che si incurva con concavità omolaterale alla deviazione a livello cervicale e controlaterale (sempre rispetto alla deviazione mandibolare) a livello lombare. C'è infine da osservare che anche il meccanismo vascolare di insorgenza delle vertigini può costituire un fenomeno connesso con di una disfunzione dell'Articolazione Temporo Mandibolare. Infatti gli atteggiamenti compensatori posturali del rachide cervicale (a seguito di una malposizione mandibolare), associati o meno a fenomeni di degenerazione artrosica, possono causare un ostacolato afflusso di sangue al cervello attraverso le arterie vertebrali, ed esitare conseguentemente in episodi vertiginosi.

Nell'approccio odontoiatrico-occlusale la terapia è rivolta a ricercare, sulla base dei reperti anamnestici, clinici e radiografici, la postura corretta della mandibola. Viene dunque allestito un dispositivo intra-orale in resina acrilica (può essere denominato bite, splint, Oral device ecc.) che, grazie alla conformazione decisa caso per caso dal dentista, obbliga il paziente ad atteggiare la propria mandibola nella posizione prescelta e considerata corretta, lasciandola libera di effettuare tutti i movimenti necessari ad una vita normale ma non quelli considerati patologici.

Con questo approccio, in parte di conferma diagnostica, in parte già terapeutico, è quindi possibile testare l'effettiva incidenza della malocclusione dentaria e della disfunzione dell'Articolazione Temporo Mandibolare sulla sintomatologia menierica, e sulle vertigini in particolare, il tutto in maniera totalmente reversibile, priva di qualunque rischio biologico: in caso di insuccesso la rimozione del dispositivo ripristinerà esattamente la situazione di partenza. In caso invece di successo, il paziente potrà scegliere se avvalersi a vita del dispositivo, oppure se passare ad una seconda fase riabilitativa della propria bocca, attraverso un piano di trattamento individuale ortodontico, protesico o misto, che verrà però realizzato sulla base delle indicazioni attenute con il trattamento iniziale.

La Malattia di Menière si associa spesso sia con la cefalea che con il russare con Apnee nel Sonno. La considerazione che entrambi questi quadri clinici, spesso a loto volta associati fra loro, possono trovare soluzione attraverso l’impiego di dispositivi intraorali, potrebbe gettare luce nuova anche sull’interpretazione patogenetica della Malattia di Menière.

Sindrome di Menière: intervista

Guarda la video-intervista:

Bibliografia degli Autori: Edoardo Bernkopf · Vincenzo Capriotti · Giulia Bernkopf · Emilia Cancellieri · Andrea D’Alessandro – Alberto Vito Marcuzzo · Caterina Gentili · Giovanni Carlo De Vincentiis · Giancarlo Tirelli: Oral splint therapy in patients with Menière’s disease and temporomandibular disorder: a long‑term, controlled study. European Archives of Oto-Rhino-Laryngology (Impact fasctor 2021:3.236).

1. Bjorne A, Agerberg G.Symptom relief after treatment of temporomandibular and cervical spine disorders in patients with Meniere's disease: a three-year follow-up. Cranio. 2003 Jan;21(1):50-60.
2. Liu YF1, Xu H1. The Intimate Relationship between Vestibular Migraine and Meniere Disease: A Review of Pathogenesis and Presentation. Behav Neurol. 2016;2016:3182735. doi: 10.1155/2016/3182735.
3. Nakayama M1,2, Masuda A1, Ando KB1, Arima S1, Kabaya K2, Inagaki A2, Nakamura Y2, Suzuki M2, Brodie H3, Diaz RC3, Murakami S2. A Pilot Study on the Efficacy of Continuous Positive Airway Pressure on the Manifestations of Ménière's Disease in Patients with Concomitant Obstructive Sleep Apnea Syndrome.J Clin Sleep Med. 2015 Oct 15;11(10):1101-7.
4. Bernkopf E. Maraggia A. Bosetti M. La vertigine di pertinenza odontoiatrica. Attualità Dentale N. 36 - Anno VI - Ottobre 1990, 8-15
5. Bernkopf E. Cefalea, otalgia e dolore vertebrale da malposizione cranio-mandibolare. Rivista Italiana di Stomatologia N. 10 Anno LIX - Ottobre 1990, 61-4
6. Bernkopf E. De Vincentiis G.C. Bernkopf G.: Rapporti fra Acufeni e disfunzioni dell’Articolazione Temporo Mandibolare. Il Dentista Moderno, novembre 2016, 82-6

Casi clinici significativi: https://www.studiober.com/category/meniere/