Articolazione Temporo Mandibolare: click e scrosci da incoordinazione condilo-meniscale

I rumori all’Articolazione Temporo Mandibolare (ATM) possono essere di varia natura, ma il più frequente è dovuto ad una Incoordinazione Condilo-Meniscale.  

Incoordinazione Condilo-Meniscale

Nel normale, i condili mandibolari di entrambi i lati sono in rapporto con la parete antero-superiore della cavità articolare (Cavità Glenoide); fra le superfici articolari è interposto un Menisco (o Disco). Condilo e Menisco dovrebbero muoversi in sinergia ogni volta che muoviamo la bocca, come, ad esempio, nella masticazione.

Situazione normale a bocca chiusa: il Menisco si colloca correttamente sul Condilo Mandibolare.

Accade però che, per vari motivi, in parte congeniti, in parte per un anomalo sviluppo scheletrico, per la irregolare eruzione degli elementi dentari decidui e permanenti (malocclusione), alle quali cause è bene aggiungere anche la mano non sempre riguardosa del dentista ed i traumi che il soggetto può subire, i condili possono dislocarsi in una zona più arretrata, perdendo il contatto con il menisco, che, a bocca chiusa, risulta dislocato davanti al condilo.

Menisco sublussato, che si colloca mesialmente (davanti) al condilo, più gravemente nell’immagine di destra

Ogni volta che, aprendo la bocca, a seguito della rotazione della mandibola il condilo si sposta in avanti, ricattura il menisco (posizione 4 successivo nel disegno successivo).

Nelle posizioni 2 e 3 lo spostamento del condilo in apertura non riesce ancora a ricatturare il menisco, che nel caso del disegno avviene solo in posizione 4: nel caso descritto il click avviene dunque tardivamente, e individua quindi un caso più difficile.

Menisco sublussato mesialmente (posizione 1), Nell’apertura della bocca, l’avanzamento del condilo ricattura il menisco nella posizione 4.

Nel referto della Risonanza Magnetica un caso simile viene descritto come "dislocazione o sublussazione del menisco a bocca chiusa con ricattura a bocca aperta".

La "ricattura" provoca il tipico rumore di click o schiocco, più o meno acusticamente percepibile: nel chiudere la bocca, però, il menisco torna a dislocarsi (in posizione 1), per lo più in avanti. Per un motivo simile e contrario, il rumore di click può a volte verificarsi anche in chiusura (click reciproco).

Questo argomento prevede, in prima battuta, un approccio essenzialmente clinico, occhi e mani dell’operatore (oltre che le orecchie, per ascoltare bene la storia del paziente). Approfondimenti diagnostici possono essere disposti dal curante, se il caso lo richiede: personalmente lo faccio molto raramente, e solo in casi molto gravi.

Nella maggior parte dei casi le indagini radiografiche e le TAC non sono nemmeno indicate, perché non evidenziano strutture molli qual è il menisco, e la Risonanza Magnetica, anche positiva, il più delle volte non aggiunge nulla a quanto uno gnatologo esperto può ricavare da un attento esame clinico. Se negativa non esclude un problema solo disfunzionale, che le immagini non possono evidenziare perché non ancora organizzato meccanicamente e anatomicamente, a seguito di un processo patologico tardivo, che può richiedere decenni (salvo i casi traumatici).

Se la Risonanza Magnetica viene eseguita in ambiente competente, il referto riporta la posizione di ciascun menisco relativamente al condilo mandibolare, a bocca chiusa e a bocca aperta. In questi casi, a bocca chiusa ne viene abitualmente descritta una "sublussazione": il condilo mandibolare, cioè, si colloca dislocato all’indietro rispetto al menisco, che, anziché mantenere il corretto rapporto con il condilo, si colloca mesialmente, cioè più avanti, in vario grado in rapporto alla gravità della dislocazione (posizione 1 nel disegno: la ricattura avviene tardivamente, rispetto alle posizioni 2 e 3, individuando una ricattura più difficile, e quindi un caso più grave).

Si tratta di un problema spesso sottovalutato, ma che alla lunga tende ad evolvere in degenerazioni artrosiche del condilo e delle superfici articolari e in alterazioni strutturali del menisco e dei legamenti, quando non a blocchi della mandibola (Locking) che possono farne precipitare la gravità. Questo viene descritto nel referto della Risonanza Magnetica come “dislocazione del menisco senza ricattura”.

Solitamente il Locking si verifica in articolazioni che per molto tempo erano in incoordinazione, e in questi casi la scomparsa del rumore di click o di scroscio non è un segno di miglioramento clinico, ma al contrario di aggravamento. 

Terapia

La terapia, in questi casi, ha lo scopo di mantenere la ricattura del Menisco, impedendone la dislocazione a bocca chiusa, evitando così il rischio di Locking. Prevede anzitutto l’applicazione di un dispositivo di riposizionamento mandibolare a posizione definita, abitualmente, ma impropriamente, chiamato bite, ma che è ben diverso, ad esempio, dal bite piatto realizzato per difendere denti e parodonto dai danni del bruxismo.

Viene realizzato secondo le indicazioni e le scelte del dentista-gnatologo: interponendosi alle arcate dentarie antagoniste e portato h24 pasti esclusi, svincola i rapporti occlusali ma individua anche una diversa postura mandibolare, denominata "posizione terapeutica". 

Personalmente prescrivo l’impiego del dispositivo per tutte le 24 ore, con il compromesso di poterlo rimuovere per i pasti e per l’igiene.

Per approfondire:Quale bite scegliere? Per quante ore/giorno? Per quanto tempo?

Un problema occlusale e posturale si manifesta nelle 24 ore e, a mio parere, va trattato nelle 24 ore: se un problema articolare riguardasse la spalla o il gomito anziché l'ATM, queste articolazioni verrebbero all'occorrenza anche ingessate, e le osservazioni del paziente sulla scomodità di dover portare il gesso h24 lascerebbero il medico del tutto indifferente, giustamente. Così, a mio parere, deve essere anche per l'ATM.

È ben vero che una certa memoria posturale potrebbe far mantenere un buon risultato anche togliendo il bite di giorno, ma si tratta di una risposta favorevole individuale, sulla quale ho deciso non contare quando tratto un paziente di una certa gravità.

Una malocclusione dento-scheletrica con malposizione della mandibola, e quindi dei condili, tolto il bite al mattino, ma anche rimosso dopo mesi, rischia di tornare alla malposizione di prima. Il “togli e metti” oltretutto perpetua il disagio di portare il bite, che deve essere solo iniziale. 

Ovviamente la conformazione del bite deve consentire una normale vita lavorativa e di relazione: solitamente il paziente, successivamente ai primi giorni, non si accorge più nemmeno di portarlo, e quando se lo scorda, torna di corsa a casa a riprenderselo, perché ne sente la sgradevole mancanza.

Personalmente, se il paziente non accetta questo iniziale sacrificio, preferisco rinunciare al caso, perché per un professionista un insuccesso "costa" quanto al paziente, perché incide sulla sua credibilità professionale, e ritengo sia nell’interesse del Paziente che la terapia prescritta, di certo non l’unica possibile, sia quella potenzialmente più efficace.

La Gnatologia rimane comunque un campo alquanto fumoso, con ampia variabilità di comportamenti dei vari gnatologi: anche le scelte terapeutiche sono in gran parte individuali. L'importante è il risultato: dice il saggio “non importa di che colore è il gatto, l’importante è che prenda i topi”. 

Il 90% dei bite realizzati al mondo si portano di notte per evitare i danni del bruxismo: di certo non possono avere le caratteristiche e gli scopi di cui sopra. Dire "bite" é come dire "pillola": rappresenta un trattamento assolutamente individuale (è bene diffidare dei preconfezionati che si vendono in farmacia), e consiste nella configurazione tecnica e artigianale di un ragionamento diagnostico e di una ipotesi terapeutica formulata dal dentista che lo prescrive e realizza: é questa che il paziente compera, non il pezzo di resina acrilica che qualunque tecnico realizza in un'oretta di lavoro. Purtroppo la facilità di realizzazione tecnica fa sì che spesso un bite non si neghi a nessuno.

Il fatto che spesso il paziente trovi sollievo nel trattamento chiropratico o fisioterapico, ma solo momentaneamente, dovrebbe rinforzare il sospetto di un ruolo della malaocclusione. Perché è spesso dovuto al fatto che le manovre chiropratiche, osteopatiche fisioterapiche, utilissime se ben eseguite, non possono alterare la postura mandibolare, definita rigorosamente in chiusura dall’ingranaggio occlusale delle arcate antagoniste, che tende a riportare presto la postura della mandibola alla situazione di partenza: il bite serve ad impedirlo, e quindi costituisce anche un valido complemento delle manipolazioni.

In particolare i problemi alla colonna cervicale, che spesso vengono riferiti, possono derivare da una situazione locale da riferire al neurologo o all’ortopedico, ma possono anche essere sostenuti dalla malposizione mandibolare, che costringe la colonna vertebrale ad assumere atteggiamenti posturali compensatori.

L'appilcazione del bite costituisce la terapia iniziale di una disfunzione cranio-mandibolare, una via di mezzo fra la conferma diagnostica e una prima terapia.

Prima fase

Se nella prima fase con bite non si ottengono risultati, delle due l'una: o i problemi del paziente non dipendono dall'occlusione e dall'ATM, oppure il bite potrebbe essere inadeguato, o, infine, non è stato prescritto con le caratteristiche e gli obiettivi necessari al caso.

In questi casi, passare a trattamenti irreversibili, o intraprenderli dall’inizio come prima terapia, può assomigliare ad affrontare il mare o il deserto senza bussola.

Sottolineo che questa problematica spesso si associa ad altri sintomi quali

• cefalea,
• cervicalgia,
• vertigine,
• acufeni,
• dolori all'orecchio,
• russare notturno con Apnee nel sonno

(si vedano gli articoli su questi temi: https://www.medicitalia.it/salute/?t=a&dott=e.bernkopf), in genere trattati singolarmente anche dai vari specialisti di ciascun settore, che non sempre però sono portati ad allargare le ipotesi diagnostiche ad un possibile ruolo della bocca e dell'Articolazione Temporo Mandibolare: il trattamento con il bite punta ad ottenere la stabile ricattura del menisco, ma anche un netto miglioramento della sintomatologia extra occlusale riferita all’inizio.

Se il caso presenta le indicazioni e se la conformazione del bite é adatta, gli effetti sono solitamente rapidi, a meno di grandi presenze di aspetti aggravanti, che spesso sono l'esito del lungo perdurare del problema.

Se dopo alcuni mesi di bite (prevedo abitualmente un tempo tecnico di 4 mesi), portato 24 ore al giorno pasti esclusi, si ottiene un buon risultato sui sintomi riferiti all'inizio, si può procedere a trattamenti irreversibili, ortodontici, implantari, protesici, misti, a seconda delle condizioni della sua bocca, per modificare stabilmente l’occlusione del paziente secondo le indicazioni sulla corretta postura mandibolare ricavate dal trattamento con il bite.

Nell’immagine: a sinistra un caso concluso ortodonticamente, a destra protesicamente, secondo le indicazioni ricavate dal trattamento preliminare con il bite.

Seconda fase

La seconda fase di cui sopra è ovviamente di grande delicatezza, perché mentre il trattamento con il bite é facilmente modificabile in itinere, totalmente reversibile e privo di rischi biologici, quando si parte per la riabilitazione, ortodontica o protesica, bisogna ben rapportare le proprie forze con la difficoltà del caso: a volte è correttissimo avvertire il paziente che la sua situazione, per gravi discrepanze di fondo nei rapporti intermascellari che potrebbero necessitare anche di una componente chirurgica maxillo-facciale, per il grado di compromissione dell'ATM, per la situazione dentaria disortodontica e parodontale, per le caratteristiche dell'osso delle zone edentule a fini implantari, per i costi che conseguirebbero da tutto ciò, può rendere difficilmente praticabile una riabilitazione ideale e definitiva.

Di qui l'opzione del bite a vita, scelta a volte preferita, che costituisce comunque una valida soluzione del problema. Sottolineo che la maggior parte dei Colleghi che si occupano di Gnatologia, non prevedono la conclusione ortodontica e/o protesica del caso, ma di fatto consigliano il bite a vita. Anche le Linee Guida internazionali su questo punto invitano alla prudenza. La conclusione ortodontica o protesica va comunque rimandata alla conferma di un buon risultato nella terapia con il bite.

Data pubblicazione: 07 gennaio 2025