Cheilite angolare: attenti alla malocclusione dentaria

Clinica

La cheilite angolare costituisce un quadro clinico di non infrequente osservazione. Si può presentare clinicamente in forma lieve, moderata o grave. La sua durata può andare da un mese fino a 4 anni e più nei casi cronici e recidivanti). La lesione della commissura labiale è solitamente simmetrica, ma può presentarsi anche in forma monolaterale, ed é di tipo eczematoso-ragadiforme.

Eziopatogenesi

L'eziopatogenesi é multifattoriale. Viene spesso chiamata in causa la presenza di protesizzazioni incongrue e deteriorate. Infatti spesso, a causa del riassorbimento delle creste alveolari o dell'usura delle superfici interocclusali protesiche, si genera una perdita di dimensione verticale, che comporta atteggiamenti scorretti delle labbra. Vengono così talvolta a formarsi bilateralmente due pliche diagonali in ciascun angolo della commissura labiale. Ciò è faclitato dal normale invecchiamento del tessuto cutaneo.

Il gemizio continuo di saliva provoca la macerazione cutanea di queste pliche, e la cronicizzazione del fenomeno favorisce la formazione della ragade, o “perleche” per gli Autori francesi.

Viene abitualmente citata la causa infettiva, dovuta principalmente a Candida, Stafilococco aureo e Lehismania, anche se si è osservato che la ricerca di tali agenti si rivela molto spesso negativa.

Da notare che protesizzazioni obsolete favoriscono la stanzialità della Candida, che si annida tenacemente nelle porosità delle strutture protesiche. Anche la xerostomia (secchezza della bocca) e il tic di leccamento possono avere ruolo patogenetico.
Viene citata anche la causa per così dire iatrogena, sia per uso prolungato di tetracicline, sia quale effetto collaterale di interventi chirurgici che prevedono l'apertura della bocca per tutto il tempo necessario all'intervento: si tratta però di casi a rapida guarigione.

Quando compare in età pediatrica viene associata alla dermatite atopica. Secondo la recente classificazione ed i criteri diagnostici della Dermatite Atopica e la completa lista dei suddetti criteri proposta dall'Associazione Italiana Eczema Atopico (A.E.I.A.), la Cheilite Desquamativa Angolare (CDA) va annoverata tra i segni clinici minori della Dermatite Atopica.

Terapia

La terapia si avvale di pomate e altri presidi topici emollienti, volti ad alleviare il dolore che comporta l'apertura della bocca. Nella patogenesi allergica collegata alla dermatite atopica, La terapia è cortisonica locale associata ad emolliente.

L'efficacia del trattamento medico è comprovata, ma rimane molto alta la recidiva, che secondo alcuni autori, raggiunge l'80%, perché può dipendere più dalle concause favorenti (protesi, accentuazione delle pliche commisurali, xerostomia, dimensione verticale insufficiente) che dagli stessi agenti eziologici.

Il restauro protesico è spesso consigliato, anche se i suo costo a fronte di risultati incerti, costituisce un freno. Possono risultare utili anche consigli comportamentali come l'uso del fazzoletto allo scopo di limitare il tic di leccamento. Sono state proposte anche soluzioni chirurgiche e l'iniezione di collagene.

Nonostante le molte terapie proposte, peraltro, si é osservato che, in molti casi, la mancata risposta alla terapia e la frequente recidiva possono rendere il problema sostanzialmente senza sbocco.

Ruolo della malocclusione dentaria

Anche se in letteratura il ruolo dello stato dentario e occlusale del paziente è sottolineato da molti Autori, alcuni suoi aspetti non sono stati ben focalizzati. Si è soliti enfatizzare il ruolo di dentiere deteriorate, che accentuano la formazione di rughe e pliche cutanee comunque spesso già presenti in pazienti anziani, quali sono solitamente i portatori di protesi mobili.

Il rapporto con protesi totali spiegherebbe anche la più frequente bilateralità del quadro clinico. Questo sembrerebbe per contro escludere la patogenesi dentale-occlusale nei pazienti giovani dotati di dentatura naturale e nei quadri di cheilite angolare monolaterale: in questi casi la componente allergica sembrerebbe giocare un ruolo più importante.

Va in realtà osservato che una protesizzazione incongrua o il suo deterioramento nel tempo, unitamente al riassorbimento delle creste edentule su cui la protesi trova appoggio e collocazione, genera un quadro atipico di malocclusione dentaria. L'atipicità risiede nel fatto che la malocclusione è un concetto che si associa abitualmente a dentature naturali.

In realtà le pliche agli angoli della commissura labiale, da molti Autori considerate la principale causa del problema, non sono generate dai denti (naturali o protesici) ma dal rapporto, che peraltro i denti contribuiscono ad individuare, fra le basi ossee mandibolare e mascellare. Se tale rapporto risulta sovente alterato negli edentuli, sia per il confezionamento di una protesi totale incogrua sia per il deterioramento della medesima, analogo risultato può essere anche dovuto allo scorretto allineamento dei denti naturali.

Anche questi, infatti, oltre a causare gli inestetismi della malocclusione dentaria, possono alterare il rapporto che, per gran parte delle 24 ore, intercorre fra la mascella e la postura mandibolare. Questa interpretazione spiega anche le cheiliti in età pediatrica, più rare in quanto l'età giovanile rende più adattabili le parti molli alle malposizioni della mandibola, e di conseguenza più difficile la formazione di pliche cutanee.

La cheilite assume espressione bilaterale sia a seguito della perdita di dimensione verticale per i già segnalati motivi legati alla protesi, ma anche a seguito del mancato raggiungimento della dimensione verticale ideale per la presenza di una malocclusione con morso profondo in una dentatura naturale.

Inoltre se la malocclusione dentaria sostiene una laterodeviazione della mandibola, anche di lieve entità, il problema del gemizio cronico di saliva e della macerazione della cute si verifica solo da un lato: in questo modo anche le cheiliti angolari monolaterali possono trovare spiegazione.

L'interpretazione occlusale del quadro clinico assume ovviamente particolare importanza in sede terapeutica. Molti Autori consigliano il rifacimento della protesi, individuata come maggiore responsabile del problema, ma lamentano che non sempre ciò è sufficiente alla sua soluzione.

L'insuccesso potrebbe essere spiegato come insuccesso tecnico, in quanto la nuova protesi potrebbe non aver acquisito le caratteristiche occlusali necessarie. A questo proposito va segnalato che la ricerca della corretta dimensione verticale costituisce anche in sede protesica un problema di non facile soluzione, non solo dal punto di vista tecnico, ma soprattutto da quello concettuale. In particolare l'aumento della dimensione verticale, utile allo stiramento delle pliche cutanee, potrebbe non rientrare, o rientrare solo in parte nel progetto protesico: di qui il perpetuarsi del problema cutaneo nonostante l'allestimento di una protesi apparentemente di buona fattura.

Il medesimo concetto rimane valido anche in presenza di una dentatura naturale in morso profondo: la differenza sta nel trattamento, che in questi casi deve prevedere la correzione ortodontica e l'aumento per questa via della dimensione verticale. Allo stesso modo, come sopra accennato, la presenza di una cheilite angolare monolaterale si accompagna spesso alla laterodeviazione del morso.

a) Cheilite Angolare cronica monolaterale b) dopo un mese di trattamento occlusale

Questo quadro nella dentatura naturale si riconosce quasi sempre grazie al disallineamento delle linee mediane interincisive superiore e inferiore. Nelle bocche protesizzate può risultare mascherato dall'intervento protesico, che può avere corretto esteticamente il disallineamento dentale, pur lasciando inalterata la laterodeviazione mandibolare, responsabile della formazione della plica cutanea alla commissura e quindi della cheilite angolare.

Alcuni Autori lamentano l'alto costo che comporta la considerazione dell'aspetto occlusale, specie a fronte della non predittibilità del risultato. Questo aspetto non secondario può essere superato grazie all'uso preliminare di placche di riposizionamento mandibolare.

Questi dispositivi di basso costo e totalmente reversibili e quindi privi di qualunque rischio biologico, sono in grado di “simulare”, per così dire, il cambiamento occlusale che rientra nel piano terapeutico del dentista, e di conseguenza anche i suoi benefici effetti sulla cheilite angolare. In questo modo il trattamento preliminare con placca di riposizionamento mandibolare costituisce la più sicura conferma diagnostica della natura occlusale del problema cutaneo.

Vai al caso significativo:

http://www.studiober.com/cefaela-emicrania-cheilite-angolare-jessica-bordin/