Il dolore facciale: dolore ad origine neuromuscolare

I dolori ad origine neuromuscolare interessano in modo importante la regione testa-collo legati ad oggi anche ad errate posture collegate all'uso di computer ed a lavori sedentari: il collo, la sfida dell'uomo alla gravità, è una regione anatomica caratterizzata da un crocevia delicato e complesso di strutture a un tempo neurologiche, muscolari, osteoarticolari e vascolari.
Ad esse si sovrappongono numerosi sistemi di controllo corticali non ultima l'occlusione dentale ed il sistema gnatologico.

L'articolazione ATM, se disfunzionale può determinare una attivazione dei muscoli collegati al suo funzionamento, M.Massetere, M.Temporale, M.Pterigoideo interno ed esterno, M.Sopraioidei, ed anche il coinvolgimento della lingua, M.sottoiodei, Sternocleidomastoideo e M.Trapezio.

Può determinare quindi uno squilibrio dei muscoli posteriori del collo e sottoioidei secondo un famoso e datato schema sopra rappresentato dove si vedono i muscoli del sistema masticatorio come parte di un sistema più ampio collegato a testa, collo e cingolo scapolare.

 

Perchè un muscolo fa male?

Qui si parlerà di alterazione del tono e non di lesioni (stiramenti,strappi) dove il dolore ha cause obiettivabili. In modo sintetico, se il muscolo ha un normale tono ed un normale carico, la sua capacità di smaltire le scorie metaboliche (Ac.Lattico) è fisiologico.

Laddove invece si supera tale soglia l'accumulo di dette sostanze determina uno spasmo , una sofferenza di alcune fibre muscolari che rimangono contratte (dure al tatto) e molto dolenti (Trigger zone) e determinando quindi una 'peripheral sensitization'

Il dolore, inviato ed elaborato a livello centrale (Encefalo) rimanda una risposta posturale antalgica per evitare l'ulteriore invio di messagi dolorosi entrando in un 'loop' (corto ciurcuito):tipico è il 'torcicollo' con la testa lateralizzata dal dolore.

Quando il dolore si protrae nel tempo, come nel caso dei M.Masticatori e del collo, la sensibilizzazione da 'periferica' tende a divenire 'centrale', producendo alterazioni stabili sia della soglia che delle vie del dolore e caratterizzate da allodinia e iperalgesia (https://www.medicitalia.it/blog/medicina-generale/2217-il-dolore.html).

La attivazione dei muscoli masticatori in ambito gnatologico è un evento che schematicamente possiamo ricondurre a quattro eventi causali:

- Una mancanza di spessore in un lato della bocca.

- Una risposta a stimoli infiammatori frequentemente dentali ma anche di varia origine.

- Tentativo di compenso nella disfunzione ATM.

- Bruxismo

 

L'occlusione dentale

Il concetto di 'occlusione dentale' è per certi versi oscuro ma anche poco compreso e divulgato in ambito medico-odontoiatrico: semplicisticamente spesso si dice al paziente che 'chiude male i denti' o malocclusione. Ma non è così.

Il dente come superficie ha forse la più elevata densità di terminazioni nervose del corpo umano: perchè se in fondo servono solo alla masticazione?
In ambito biologico le strutture esistono in quanto funzione ed allora a cosa servono?

Ecco che si prospettano nuove visioni ed intimi rapporti tra numerosi sistemi neurologici e le risposte inviate dal contatto dei denti. 
La definizione di occlusione è estremamente atipica: quella che Stallard, uno dei padri della moderna gnatologia, ha dato 'L'occlusione non è una struttura anatomica e si realizza concludendo la sua funzione non appena le due arcate si toccano.'

Nell'attimo in cui i denti si toccano l'occlusione si è realizzata e in quella frazione di secondo i segnali neurologici inviati scavano il solco tra coloro che sono in equilibrio e quelli che hanno dei problemi diffusi, insidiosi, difficili da oggettivare ed aperti a valutazioni plurispecialistiche.

 

Una mancanza di spessore in un lato della bocca

Le interrelazioni che esistono con i muscoli della masticazione e del collo sono a volte sorprendentemente evidenti: le due arcate dentarie chiudendo bilateralmente in modo bilanciato ed in accordo con la posizione condilare dell'ATM inviano segnali di 'normalità' a livello corticale ma, se uno dei due lati non chiude il sistema rimanda un impulso di chiusura ai muscoli di quel lato: il contatto tra i denti rilassa il muscolo e così facendo allontana i denti delle due arcate ed il circuito si ripete.

La continua stimolazione del muscolo porta ad un suo progressivo affaticamento ed una incapacità del sistema circolatorio a smaltire l'acido lattico con il conseguente 'trisma' dolore e tensione che frequentemente coinvolge non solo M. Massetere ma anche gli altri M. masticatori e del collo (Sternocleidomastoideo).

E' fondamentale per il paziente comprendere che il muscolo proietta sul viso il dolore e che esso viene spesso percepito come dolore dentale anche se non ne ha le caratteristiche: è compito dello gnatologo differenziare il dolore dentale da quello dell' ATM o dei muscoli o neurologico puro.

 

Risposta a stimoli infiammatori frequentemente dentali ma anche di varia origine

Quando un dente è sede di pulpite (mal di denti) un meccanismo neurologico attiva il muscolo massetere corrispondente e, come si vede nella figura sotto, il M. può rimandare un dolore riflesso sull'arcata opposta.
E' noto il trisma del massetere da tetano (risus sardonicus) o a causa di frattura della mandibola (splint muscolare reattivo).

 

Tentativo di compenso nella disfunzione ATM

E' l'occlusione dentale nel modello cibernetico dello schema neuromasticatorio che comanda sia l'articolazione ATM sia i Muscoli: essi vengono obbligati a seguire un percorso frutto dello schema neuro-occlusale. Se l'ingranaggio dei denti è incongruo l'ATM viene obbligata a movimenti statico-dinamici non fisiologici con un aumento della attività muscolare.

Tutto ciò è il fattore determinante nella disfunzione ATM che può precipitare in qualunque momento per eventi riconducibili a numerose patologie quali errate posture e non ultimo lo stress.

 

Proiezioni del dolore dei muscoli masticatori e primari del collo

M. Massetere

E' il muscolo responsabile della masticazione ma anche della corretta chiusura di entrambe le arcate. 
Se una delle due arcate non chiude il M. va frequentemente incontro a disfunzione rimandando il dolore che come in figura si proietta lungo l'arcata dei denti o superiori o inferiori o entrambi.

Spesso la mancanza di spessore determina un'aumento di volume da sovraccarico. Il M. massetere si attiva inoltre in 3 casi almeno:

 

• Mal di denti
• Tetano, spasmofilia calcio-priva, frattura di mandibola
• Bruxismo (Grinding and Clenching  )

 

Quest'ultimo, di gran lunga il più frequente, può generare un tipo di dolore sommatorio con il M. Temporale.

 

M. Temporale

Un muscolo cardine coinvolto in numerose funzioni collegate ai movimenti della bocca e che proietta il dolore non solo nel volto ma anche sul cranio. Quando si parla di cefalea tensiva il Temporale è tra i muscoli frequentemente coinvolti.

La ricerca dei punti trigger è facile e spesso il paziente stesso toccandosi individua il punto doloroso generalmente in prossimità della tempia.

 

M. Pterigoideo interno ed esterno

Sono dei muscoli interni alla bocca e lo gnatologo ricerca i punti trigger all' interno di essa. 
La tensione di questi muscoli è responsabile di dolore proiettato come in figura e sono quelli più frequentemente collegati con la disfunzione ATM.

 

M. Sopraioidei

Sono dei muscoli che abbassano la mandibola e la guidano nei movimenti fini (M.Stilogosso).

Svolgono un ruolo importante nella deglutizione e la loro attivazione può proiettare un dolore che il paziente percepisce come un globo o tensione alla gola.

 

M. Sternocleidomastoideo (SCM)

E' un M. che riveste enorme importanza nella corretta postura della testa, frequentemente attivato monolateralmente per errate posture (tipicamente il monitor di lato che costringe la testa in rotazione laterale per molto tempo).

E' il M. che correla postura della testa e visione, ma interviene nella funzione masticatoria e deglutitoria. La figura mostra la proiezione del dolore dello SCM: il disequilibrio, la sensazione sottile di perdita del proprio centro di gravità può essere collegato alla sua contrattura.

 

M. Trapezio

E' in assoluto il M. posturale che tende ad ammalarsi di più anche a causa dell'incedere degli anni,della sedentarietà e della errata postura davanti ai monitor.

La testa, tipicamente avanzata e gli occhi non in linea col centro monitor generano una tensione continua del muscolo con caratteristiche di monolateralità e/o di diversa sintomatologia destra sinistra.

Il muscolo può generare una cefalea muscolotensiva e proietta nelle zone facciali: lo gnatologo é chiamato al difficile compito della diagnosi differenziale.

 

Rapporti con muscoli particolari

La regione dell'articolazione è a diretto contatto con l'orecchio medio e con questo condividono delle proiezioni del dolore. Relazioni tra il M. Stapedio e disfunzioni ATM sono state correlate alla presenza di tinnito (rumore continuo all'orecchio) anche se le cause e soprattutto le cure rimangono incerte.

In alcuni soggetti vi è una particolare conformazione del muscolo pterigoideo che determina la chiusura dell' occhio omolaterale (blefaroptsosi) detto riflesso di Jaw Winking e

realizzando la sindrome di Marcus Gunn ben descritta dal collega Luigi Marino in https://www.medicitalia.it/minforma/oculistica/4-la-sindrome-di-marcus-gunn.htmlLa-sindrome-di-Marcus-Gunn.

La peculiarità é che mette in relazione muscoli dell'occhio con quelli dell'apparato stomatognatico, con associazioni non meglio definite.

 

Rapporto tra ansia e stress muscolare

L'ansia, specie quando genera stress virtuale, che a sua volta comunque induce una risposta fisiologica 'flight or fight', non potendo concludersi con il movimento, finisce col determinare tensioni muscolari di tipo isotonico: queste ultime possono provocare sia un sovraccarico neuromuscolare che un vero e proprio danno locale alle fibre muscolari con rilascio di sostanze capaci di sostenere nel tempo lo stimolo doloroso.

Quando quest'ultimo dura nel tempo, diventa esso stesso il problema facendo scivolare il paziente nel dolore cronico.

La possibilità di una risposta agli stimoli ambientali più complessa e meno onerosa dal punto di vista muscolare andrebbe ricercata anche in terapie psicologiche volte a promuovere una maggiore consapevolezza dell' ansia e della sua possibilità di gestione e corretto utilizzo.

 

Elementi di terapia

La terapia per il dolore muscolare ha da un lato molte opzioni e dall' altro diversa efficacia ben sapendo il paziente che il dolore muscolare è spesso ricorrente.

Dal punto di vista gnatologico, quando la diagnosi di sindrome disfunzionale dell'ATM o bruxismo (clencing) sono state formulate, la attivazione dei trigger point può essere trattata in fase acuta con anestetico, con spray freddo e con terapie farmacologiche quali FANS o miorilassanti.

Di particolare interesse è la Scrambler Therapy, una modulazione elettrica a bassa intensità applicata nell'area di dolore che codifica un messaggio sintetico di non dolore in sostituzione, con una soppressione del dolore stesso in pochi minuti.

In foto: applicazione di elettrodi di superficie per trattamento scrambler in un caso di dolore neurologico trigeminale.

Nelle terapie del dolore muscolare cronico le terapie possono essere schematicamente cosi codificate:

• Bite
• Scrambler Therapy e Tens
• Terapie fisiche e riabilitative (posturali e Tecarterapia)
• Agopuntura
• Terapie psicologiche spesso abbinate a quelle di rilassamento
• Stile di vita e corretta alimentazione(ha una sua riconosciuta importanza in un corretto metabolismo)

 

Frequentemente da una combinazione terapeutica il paziente trae il maggior vantaggio.

 

Conclusione

Il paziente disfunzionale ATM o con bruxismo per la componente isometrica (serramento) presentano dolori diffusi in ambito facciale e testa-collo di origine muscolare che richiedono competenza per la loro differenziazione.

Le cure, che funzionano in fase acuta, possono alleviare l'intensità e la frequenza del dolore nel medio periodo, pur essendo possibili le recidive: il paziente andrebbe seguito secondo una logica di multidisciplinarietà dove più figure in tempi e modi diversi possano esercitare terapie di tipo curativo e preventivo nell' ottica di una visione dinamica del paziente e della sua sintomatologia.

 

Bibliografia: "Dolore Muscolare diagnosi e terapia" di J. Travell e D. Simons, Ghedini Editore

Data pubblicazione: 26 settembre 2012