Contraccezione Ormonale: prima e dopo la prescrizione

Oggi si sa che a una donna sana, per utilizzare la pillola, occorre come unico esame preliminare la misurazione della pressione arteriosa ed è inutile interromperne l’uso a intervalli fissi.

Il “Medical Eligibilty Criteria for Contraceptive Use” fornisce indicazioni fondate in merito alle condizioni che determinano l’eleggibilità alla contraccezione ormonale (CO).

L’età per sé non è più un limite all’uso: teen-ager e donne in perimenopausa  possono assumerla tranquillamente, purchè queste ultime non fumino. Negli ultimi 25 anni sono redatte linee-guida, sia per il suo uso contraccettivo sia per l’uso della pillola nella cura dei disturbi legati alla ciclicità ovarica.

Prima di iniziare una contraccezione con “pillola” (EP) si raccomanda:

• La raccolta di un’anamnesi personale e familiare con particolare attenzione agli eventi trombotici;
• L’offerta attiva di informazione e la discussione con la donna sul rischio individuale di trombosi e sula possibilità di ridurlo.

Non si raccomanda, né prima di prescrivere un contraccettivo EP né durante l’uso l’esecuzione routinaria di:

• esami ematochimici generici
• test generici di coagulazione
• test specifici per trombofilia (compresi i test genetici)

Anche in presenza di anamnesi familiare positiva per eventi trombotici, al fine di prescrivere una contraccezione EP, non si raccomanda l’esecuzione dei test specifici per trombofilia.

Al momento della prescrizione, si raccomanda un contraccettivo a minor rischio trombotico (progestinico di II° generazione con 20-30 microgrammi di estrogeno).

In ogni caso si raccomanda la prescrizione di EP di seconda generazione contenenti Levonorgestrel, considerati a minor rischio trombotico in base ai dati epidemiologici analizzati.

Che informazione dare alle donne che intendono iniziare una contraccezione EP sul rischio di trombosi venosa?

Occorre informare la donna sui seguenti argomenti:

• La trombosi venosa in età fertile è molto rara;
• La contraccezione EP aumenta il rischio di circa 2 volte ma il rischio assoluto rimane molto basso(1-2 casi all’anno ogni 10.000 donne; a titolo di confronto, il rischio di trombosi venosa in gravidanza è intorno a 6 casi ogni 10.000 gravidanze);
• Il rischio non è uguale in tutte le donne;
• Il rischio è più elevato durante il primo anno d’uso;
• Il rischio non è uguale per tutti i contraccettivi EP;
• Gli stili di vita salutari riducono il rischio trombotico;
• I tests per individuare la predisposizione al rischio sono molto usati ma non sono raccomandati.

Tutte queste informazioni andrebbero date con l’intento di facilitare una decisione consapevole da parte della donna riguardo la prescrizione sia di EP sia di eventuali test di predisposizione.

I contraccettivi ormonali orali costituiti da un estrogeno + un progestinico sono chiamati contraccettivi orali combinati (COC).

I COC in commercio in ITALIA contengono tutti lo stesso estrogeno (etinilestradiolo) e un progestinico: levonorgestrel in quelli di II° generazione, desogestrel o gestodene in quelli di III° generazione.
Unica eccezione l’associazione etinilestradiolo + drospirenone, di efficacia simile a quella delle altre associazioni.

I CO orali a base di solo progestinico (“minipillole”), rappresentano un’alternativa nei casi in cui i COC siano controindicati, come durante l’allattamento (dopo 3 settimane dal parto), nelle donne non più giovani, nelle donne ipertese o con patologia valvolare cardiaca, nelle diabetiche e in coloro che soffrono di emicrania, nelle donne che si sottopongono ad intervento chirurgico.

L’efficacia della “minipillola” non è inferiore a quella dei COC.

Controlli clinici (follow-up)

Sono 3 le condizioni essenziali di un corretto follow-up:

• Una visita annuale ,con valutazione della pressione arteriosa, valutazione della compliance  e di eventuali effetti collaterali.
• Una visita di controllo a 3 mesi dalla prima prescrizione
• Valutazione della variazione di alcune condizioni (importanza della comunicazione).

Valutare le eventuali cause di abbandono o di inefficacia del metodo,prendendo in esame gli effetti indesiderati minori: cefalea, cambiamenti di umore, depressione, irritabilità, diminuizione della libido, imbrunimento della cute a chiazze(cloasma), tensione mammaria, nausea e vomito.

Tranquillizzare la donna sullo “spotting” e le perdite ematiche anomale, molto frequenti nei primi mesi d’uso dei COC a basso contenuto di estrogeni (20-30 microgrammi) che rappresentano la causa più frequente di abbandono della pillola.
La donna va informata che questo fenomeno non porta ad una ridotta efficacia ed aumento dei rischi della contraccezione ormonale.

Secondo alcuni studi (Gallo MF e coll. ObGyn 2004) a proposito dell’aumento di peso corporeo, ritenuto dalle donne inevitabile ,i dati scientifici sono insufficienti per suffragare la diffusa opinione che i COC inducano aumento di peso.
In presenza di aumento ponderale superiore a 4 Kg va presa in considerazione la riduzione del dosaggio estrogenico o alternative alimentari.

Scopo della contraccezione è ridurre il numero di gravidanze indesiderate, molte delle quali esiterebbero in interruzione volontaria di gravidanza (IVG o, più volgarmente detto, aborto); il ruolo del Medico gioca un ruolo importante nell’informazione e quindi sulle possibili scelte delle pazienti.