Il dolore pelvico cronico

Definizione

Il dolore pelvico cronico viene definito come un dolore costante o ciclico di durata superiore ai sei mesi, che si localizza alla pelvi anatomica, sufficientemente grave da causare disabilità funzionale che richiede trattamento medico o chirurgico.

Secondo una review del 2001 (Gelbaya et al), il dolore pelvico cronico è responsabile del 10% delle visite ginecologiche ambulatoriali, del 40% delle laparoscopie diagnostiche e del 10-15% degli interventi di isterectomia.

Mentre il dolore pelvico acuto è sempre il sintomo di una malattia, il dolore pelvico cronico può rappresentare esso stesso una malattia e per le pazienti che ne soffrono è difficile separare la componente organica da quella psicologica.
Costoro sono solitamente ansiose e depresse, la loro vita lavorativa, sociale e coniugale è spesso compromessa.

Queste pazienti, in genere, hanno avuto scarsi risultati in seguito alle tradizionali terapie mediche e possono essere state sottoposte senza successo a trattamenti chirurgici per il dolore. La maggior parte delle donne che si sottopongono a laparoscopia per il dolore pelvico cronico non presenta nessuna patologia intraperitoneale, né altre anomalie che possano correlarsi con il dolore.

Etiologia

L’etiologia può essere ricondotta a diverse cause, anche se, come abbiamo appena detto, spesso resta sconosciuta. Tra quelle identificabili consideriamo le seguenti:

È da sottolineare che spesso anche in presenza di una o più delle condizioni riportate l’associazione di queste con il dolore appare inconsistente. 

Diagnosi

Per diagnosticare il dolore pelvico è importante escludere che vi sia una gravidanza in atto.

L’esame fisico deve prestare particolare attenzione all’addome, all’area lombosacrale oltre che agli organi dell’apparato genitale, verificando la dolorabilità delle varie zone per verificare l’eventuale presenza di siti maggiormente algogeni.

Successivamente, si dovranno esaminare le secrezioni vaginali, la quantità della flora batterica, eseguire le colture per gonorrea e chlamydia qualora la secrezione vaginale sia superiore al normale.

Se la diagnosi non può essere fatta dall’esame fisico, si raccomanda l’ecografia pelvica e transvaginale. Se vi è un sospetto di dolore a partenza posteriore, è necessaria l’esame per la ricerca del sangue occulto delle feci.

La valutazione con la risonanza magnetica o/e laparoscopia è riservata al momento finale nella valutazione del dolore pelvico, quando le altre prove non hanno rilevato una diagnosi definitiva.

È unanimemente riconosciuta la necessità di un approccio multidisciplinare nella gestione del dolore pelvico cronico.

Nell’inquadramento della paziente non si può prescindere dalla valutazione delle componenti psicologiche. La storia del dolore include una storia psicologica attuale e una pregressa che comprenda i seguenti elementi: fattori psicosociali; storia di pregressi o attuali abusi fisici, sessuali o emotivi; storia di trattamenti psichiatrici; dipendenza farmacologia; tentativi di suicidio. 

Terapia

Laddove si riesce a ricondurre la sintomatologia ad una delle condizioni organiche precedentemente elencate, chiaramente il trattamento sarà legato a quello della patologia identificata.

In pazienti che non presentano una chiara etiologia del dolore o con una patologia che presenta un ruolo equivoco nella produzione del dolore è consigliabile un approccio multidisciplinare. Questo approccio si può avvalere delle competenze ginecologiche, psichiatriche e anestesiologiche.

Da un punto di vista farmacologico, oltre agli antidolorifici e analgesici, possono essere utilizzati gli psicofarmaci, in particolare gli ansiolitici, gli antidepressivi e i normotimici. Gli ansiolitici sono utili quando è presente uno stato ansioso oppure nei dolori neurologici di tipo desafferentazione. Basse dosi di antidepressivi triciclici possono essere combinate con una terapia comportamentale al fine di ridurre la riluttanza alla terapia farmacologica per il dolore, di incrementare l’attività motoria e di ridurre l’impatto che ha il dolore sulla qualità della vita della donna. Ottimi risultati si stanno ottenendo anche con l’impiego degli SSRI, del Pregabalin e del Gabapentin.

L’approccio alle donne con dolore pelvico cronico deve essere terapeutico, di supporto e simpatetico. Dovrebbero essere previsti regolari follow up a prescindere dalla intensità del dolore, in quanto se la paziente torna solo se il dolore persiste, ciò può rafforzare la consapevolezza del dolore.

Alle donne dovrebbero essere spiegati i modi per ridurre le incertezze e incrementare le opportunità di controllare il dolore. Varie strategie, come le tecniche di rilassamento, il management dello stress, un approfondimento delle problematiche sessuali, l’ipnosi e altri approcci psicoterapeutici dovrebbero risultare utili.
La psicoterapia è indicata quando le donne mostrano una pronunciata depressione o quando hanno difficoltà sessuali o storia di pregressi traumi. Benefici si possono ottenere anche mediante l’agopuntura.

Ciò che è cruciale in ogni caso è la qualità della relazione medico-paziente.
Il ruolo del medico non è quello di spiegare alla malata con delle interpretazioni riduttive e semplicistiche che alcuni fattori psicologici possono interferire con le sue sensazioni. Così come si deve evitare di lasciarsi prendere dal “braccio di ferro” tra il sintomo che resiste e la rincorsa a terapie sempre più potenti, tanto più che talvolta è necessario rispettare il sintomo.

Nella maggior parte dei casi è necessario aiutare la paziente a negoziare con se stessa affinché non concentri più la sua attenzione esclusivamente sul proprio dolore e ne prenda le distanze. In questo modo si può cambiare la prospettiva e fare in modo che l’obiettivo non sia più quello di sopprimere il sintomo ad ogni costo, ma di servirsi dell’apertura che si è venuta a creare per uscire dal circolo vizioso che può formarsi tra la frustrazione, l’angoscia e il dolore.

Bibliografia

• Gelbaya TA, El-Halwagy HE. Focus on primary care: chronic pelvic pain in women CME review article. Obstet and Gynecol Survey 2001; 56(12): 757-63.
• Menditto A, Menditto P. “Ansia, sindrome premestruale e disturbi ginecologici”, Carocci Editore, Roma, 2009.
• Mimoun S, Maggioni C, “Trattato di ginecologia ostetricia psicosomatica”, Franco Angeli Editore, Milano, 2003.