Onfalocele

Premesse di Embriologia, Genetica e Clinica

Dalla fine della terza e di più nella quarta settimana di sviluppo intrauterino, si assiste al cambiamento della struttura tridimensionale del soma embrionale che da realtà anatomica di forma appiattita, a mò di pera o suola di scarpa, si trasforma progressivamente in un organismo di forma grossolanamente cilindrica.

Questo mutamento si deve al ripiegamento dell'embrione sia in senso cranio-caudale (dall'alto in basso, in risposta alla codifica progressiva dei geni HOX) sia in senso trasversale, dal dietro in avanti. Le quattro pieghe corporee (cefalica o superiore, caudale o inferiore e le due laterali) s'incontrano proprio a livello dell'ombelico, determinando questa trasformazione, questo mutamento della conformazione generale del corpo embrionale.

L'onfalocele è un difetto della chiusura in avanti della parete addominale, per deficit tanto dell'incontro reciproco delle pieghe superiore ed inferiore, quanto di quelle laterali.

Il risultato è la formazione di una soluzione di continuità, come si dice, o, se si vuole, di una "porta lasciata aperta", attraverso cui vari visceri addominali possono sgusciare all'esterno in dipendenza della tipologia d'origine del difetto e del volume del difetto medesimo.

La chiusura definitiva dell'anello ombelicale inizia alla sesta settimana di sviluppo (ottava dall'ultima mestruazione) e si completa definitivamente alla decima (dodicesima dall'ultima mestruazione). Questa chiusura non è un fenomeno eminentemente passivo, legato, cioè, alla sola "chiusura a cerniera" della parete dell'addome in seguito al ripiegamento embrionale ed alla saldatura delle pieghe corporee, ma una condizione "mista" in quanto completata dall'attiva "migrazione" di elementi precursori di cute e muscoli addominali lungo la linea mediana (dermatomiotomi) che terminano l'effettivo sigillo della parete ventrale del soma embrio-fetale nel periodo suddetto (sesta - decima settimana dalla fecondazione).

Quando si verifica tale mancata chiusura, da questa "porta lasciata aperta" si avrà l'erniazione di visceri che si verifica sempre e comunque alla base del cordone ombelicale. L'epoca alla quale il difetto inizia a compiersi è quindi fra la quarta e la quinta settimana di sviluppo, anche se la patologia si completerà e si concretizzerà soltanto più tardi; le conseguenze cliniche si rendono evidenti, infatti, dal periodo in cui, fisiologicamente, "rientrano" nella cavità addominale le anse intestinali (derivanti dal primitivo intestino medio) che, per lo più, erniano normalmente alla base del funicolo fino alla dodicesima settimana dall'ultimo flusso mestruale.

Le strutture erniate sono caratteristicamente rivestite da membrane.

Si stima che l'anomalia colpisca 1 neonato ogni 4000, con un rapporto maschio/femmina di 1/5. L'incidenza dell'anomalia aumenta con l'età materna.
La mortalità sfiora il 25% ed è in diretta relazione: alla quantità ed alla tipologia dei visceri erniati, alla possibilità di ricevere una diagnosi intrauterina e, di conseguenza, un intervento riparatore nel periodo del post-partum, alla presenza di malformazioni associate, specie di tipo cardiaco (50% dei casi) o del tubo neurale (40%) o di tipo cromosomico (50% dei nati vivi con onfalocele) rappresentate per lo più dalle trisomie (13 e 18) o coinvolgenti altre porzioni dell'apparato digerente (stenosi e malrotazioni intestinali, atresie intestinali) o altre strutture parietali interne (ernia diaframmatica).

Altre anomalie associate non gravi quoad vitam sono l'estrofia vescicale (altro difetto di chiusura della parete ma in sede sotto-ombelicale), l'ano imperforato e la labio-palatoschisi. In alcuni casi l'onfalocele può presentarsi come facente parte di quadri sindromici quali la sindrome di Beckwith-Wiedemann (onfalocele con macrosomia, macroglossia, organomegalia e ipoglicemia neonatale). In caso di ampio onfalocele, può verificarsi una importante ipoplasia toracica, con ripercussioni negative anche sullo sviluppo polmonare.

Il rischio di ricorrenza nelle gravidanze successive è estremamente basso, se l'onfalocele non ha anomalie associate. In alcune famiglie la patologia si è presentata come un fattore a trasmissione autosomica dominante, in altre come un fattore X-linked recessivo; si è trattato, anche qui, di rare condizioni in cui l'onfalocele si è sempre presentato in maniera isolata.

Alcuni casi di sindrome di Beckwith-Wiedemann hanno mostrato, altresì, una trasmissione autosomica dominante. Come sopra riferito, il contenuto erniario, nell'onfalocele, è sempre rivestito di membrane, che sono il peritoneo fetale e l'amnios o membrana amniotica appartenente agli annessi del feto. Sul tipo di contenuto del sacco erniario, esso può essere rappresentato da qualsiasi organo addominale. L’intestino è l’organo erniato più frequentemente, ma stomaco, fegato e milza possono essere parzialmente o interamente presenti in oltre il 40% dei casi.

Per la libera comunicazione con la cavità peritoneale, è generalmente riscontrabile una piccola quantità di liquido peritoneale tra il contenuto dell'onfalocele e le membrane che talora s'incrementa (ascite onfalocelica) coinvolgendo, più raramente, l'intera cavità peritoneale (ascite propriamente detta). Nel 30% dei casi, è presente un incremento totale del volume del liquido amniotico (polidramnios).

Un incremento dell'alfa-fetoproteina plasmatica, individua circa il 40% degli onfaloceli.

Segni ecografici prenatali specifici e di diagnosi differenziale

La diagnosi può essere posta dalla fine della 13^a settimana, poiché bisogna attendere il completamento della dodicesima settimana per veder scomparire l'erniazione fisiologica dell'intestino fetale. Nei soggetti obesi, specie in caso di onfaloceli di piccole dimensioni (in genere inferiori ai 3cm) la diagnosi può essere molto difficoltosa e può essere fatta solo con apparecchi ad elevata ed elevatissima risoluzione con funzioni quali quella della "seconda armonica". In una discreta percentuale di casi, l'onfalocele è preceduto, nella cronologia delle evidenze ecografiche, da un incremento del valore della Traslucenza Nucale (NT).

Il quadro nei casi tipici, è quello di una massa che protrude dalla parete addominale in sede mediana, a livello dell’inserzione del cordone ombelicale e ricoperta da membrane; il suo volume è per lo più modesto e l'ecogenicità è omogenea e poco evidente quando il contenuto erniario è costituito da organi parenchimatosi (fegato, milza) o aumentata nel caso di erniazione del solo intestino.

La sede parietale centrale, i rapporti col cordone (cordone al centro della massa) e la presenza del rivestimento membranario sono i segni distintivi primari rispetto ad una patologia alquanto simile ma ben più grave qual è la gastroschisi, anche se, pur raramente, l'onfalocele può rompersi, perdendo, quindi, il suo rivestimento amnio-peritoneale e somigliando, quindi, maggiormente a quest'ultima condizione patologica.

Per questo lo studioso di Medicina Perinatale dovrà attentamente valutare la tipologia del difetto non solo con scansioni trasversali quant'anche con precise e certosine scansioni longitudinali ed oblique della parete addominale; l'evidenza della vena ombelicale intraepatica che attraversa l'onfalocele è segno di sicura presenza del fegato nel contenuto erniario. Come già detto, nel 30% dei casi vi è polidramnios.

Il versamento ascitico localizzato, spesso presente, contribuisce ad evidenziare proprio le membrane associate al difetto (peritoneo ed amnios), facilitando, peraltro, la diagnosi ed il suo riconoscimento ecografico quando presente.

In 1 caso su 4 o 5 il solo contenuto dell'onfalocele è liquido ascitico o soltanto intestino tenue. Quando si verifica questo dato, è allora che si dovrebbero temere le anomalie cromosomiche associate, in quanto presenti con maggiore frequenza (65 - 70% dei casi di onfalocele con cromosomopatie).

La diagnosi differenziale va posta con la gastroschisi: non si osservano membrane che circondano i visceri erniati ed il cordone ombelicale è posto a sinistra della massa erniata.

L’ernia ombelicale è difficilmente distinguibile da un piccolo onfalocele.

Nella estrofia vescicale, la vescica non è visibile ma vi è una massa al di sotto dell'inserzione del cordone.

Nell'’estrofia della cloaca non si osserva la vescica in addome e, frequentemente associate, vi sono anomalie della colonna vertebrale, ano imperforato (dilatazione retto-colica) ed altre anomalie pelviche e addominali.

La combinazione di onfalocele, estrofia della vescica, ano imperforato ed anomalie della colonna vertebrale porta alla diagnosi di "sindrome OEIS".

La cisti allantoidea è adesa al cordone ombelicale e non origina dal feto; in caso di doppia formazione cistica aderente al cordone e non a partenza dal feto, si può pensare ad un'associazione fra cisti allantoidea e cisti dell'uraco.

La Pentalogia di Cantrell è una grave condizione in cui ad un voluminoso onfalocele, si associano l'ectopia cordis (anomalia della topografia cardiaca) ed importanti difetti diaframmatici e sternali.

Management

Posta diagnosi di onfalocele e di eventuali anomalie associate è necessario eseguire:

• Cariotipo fetale tramite amniocentesi o tramite metodiche alternative
• Ecocardiografia
• Consulenza con un Chirurgo Pediatra
• Controllo ecografico ogni 2 - 4 settimane alla ricerca di condizioni associate (ascite, polidramnios, condizioni di sviluppo toracico e polmonare)
• Ricerca minuziosa di segni e patologie associate fetali

Riguardo alla modalità del parto i dati riportati in letteratura evidenziano vantaggi con il taglio cesareo specie per onfaloceli voluminosi ed associati ad altre patologie. Piccoli ed isolati onfaloceli, possono tranquillamente non far deviare dalla scelta di un parto vaginale. Importante è il "luogo" dove partorire. E' mandatorio che il parto (cesareo o spontaneo che sia) avvenga in un Centro attrezzato per un eventuale intervento chirurgico neonatale precoce. Tale scelta è d'obbligo ancora di più nei casi di onfaloceli associati ad altre anomalie o malformazioni.

La prognosi dipende oltre che da condizioni relative alla completezza della diagnosi ricevuta e dalla correttezza del management messo in atto, dalla presenza di malformazioni associate o di anomalie sindromiche o, in caso di onfalocele isolato, dalle dimensioni del difetto della parete addominale anteriore.

In assenza di altre anomalie, l’outcome per il neonato affetto da onfalocele, specie se di piccole dimensioni è buono, in quanto la riparazione chirurgica è realizzabile con assoluto successo nella maggior parte dei casi.

Solo in presenza di anomalie maggiori associate, la mortalità è elevata (70 - 80% per le anomalie maggiori o nei casi di onfaloceli sindromici). Nei piccoli onfaloceli, la presenza della membrana amnio-peritoneale non rende immediatamente necessario l'intervento riparatore che può essere rimandato di alcune ore o anche di un giorno.

Quando il difetto è inferiore ai 4 cm, senza erniazione del fegato, in genere è sufficiente un solo intervento; in altri casi l'intervento può essere frazionato in più tempi, attendendo, dopo aver fornito all'onfalocele una "borsa di contenimento" in silastic, la progressiva riduzione del contenuto erniario in cavità addominale. In una percentuale molto elevata l'intervento chirurgico permette la chiusura definitiva del difetto di parete.