Isterosalpingografia: l'esame per la pervietà tubarica

Introduzione

In occasione della prima visita di infertilità di una coppia, bisogna porre l’attenzione su una diagnosi accurata delle condizioni che possono impedire il concepimento. Vari esami verranno prescritti, due di fondamentale importanza sono la Isterosalpingografia (ISG, HSG), una metodica di indagine radiologica, e la Sonoisterosalpingografia (SHSG), una metodica ecografica per la valutazione della pervietà tubarica e della cavità uterina; entrambe hanno limiti e soprattutto falsi positivi, ma la seconda è più attendibile nell'individuare anomalie della cavità uterina e meno per la pervietà tubarica.

Definizione

L’isterosalpingografia è una metodica di indagine radiologica per lo studio dell’apparato genitale interno femminile, che permette di valutare la posizione, la forma delle strutture anatomiche (canale cervicale, istmo, cavità uterina e salpinge) e la loro pervietà, particolarmente la pervietà tubarica; è un esame che permette lo studio morfologico ma non funzionale (non viene valutata la loro integrità fisiologica). Relativamente alla pervietà tubarica bisogna sottolineare la possibilità di falsi positivi, poiché la mancata opacizzazione della salpinge potrebbe essere dovuta ad uno spasmo muscolare transitorio. Nei casi dubbi, viene proposta la ripetizione dell’esame oppure il ricorso ad altre metodiche diagnostiche chirurgiche come per esempio la laparoscopia.

Indicazione

Attualmente la principale indicazione all’esecuzione dell’ISG è rappresentata dalla condizione di infertilità (pervietà delle salpingi) ma la ISG può trovare indicazione anche nella valutazione delle condizioni dell’apparato genitale interno nei seguenti casi:

• storia di salpingiti e malattia infiammatoria pelvica (PID)
, positività all’esame colturale per Chlamydia
, storia di appendicite con peritonite
• pregressa gravidanza ectopica
, pregressi interventi chirurgici a carico della pelvi, pregressa isterosalpingografia patologica

Altre indicazioni:

• patologie uterine (miomi, polipi, sinechie intrauterine, fistole); nel caso di riscontro di tali alterazioni opportuna valutazione isteroscopica

Controindicazioni:

• perdite ematiche in atto,
. infezioni
. gravidanza, lo studio di Goldberg segnala scarsa pericolosità per l’embrione. allergie al mezzo di contrasto

Preparazione

Consigliata profilassi antibiotica nei giorni precedenti all’esame ed una lavanda vaginale disinfettante la mattina dell’ esame al fine di evitare complicanze di tipo infettivo. 
Non digiuno né preparazione intestinale o somministrazione di antispastici. 
Molto importante la preparazione psicologica della paziente attraverso una corretta informazione circa le modalità di esecuzione della procedura ed un corretto approccio da parte dell’equipe medica ( ginecologo e radiologo) ed infermieristica.

Tecnica

La ISG andrebbe eseguita nella fase follicolare, dopo la scomparsa totale del flusso ematico e prima dell’ovulazione
:

• posizionamento della paziente sul tavolo radiologico
• introduzione dello speculum in vagina con la paziente in posizione litotomica. Viene visualizzata la cervice uterina
  • detersione della cervice con soluzione antisettica
  • inserimento di catetere monouso sterile a doppia via e suo collegamento ad una siringa da 10 ml contenente il mezzo di contrasto. Il collo uterino non dovrebbe essere pinzato poiché non utile e provoca molto dolore
• Valutazione preliminare in modalità fluoroscopica.
• Introduzione di 2-3 ml di mezzo di contrasto in modo lento e continuo (normalmente sono sufficienti da 4-5mlfinoadunmassimo10 ml di mezzo di contrasto per l’esecuzione dell’esame) ed effettuazione di un radiogramma precoce per valutare la cavità uterina a piccolo riempimento. Continuando l’iniezione del mezzo di contrasto, effettuando radiografie successive, al fine di documentare la completa pervietà tubarica, testimoniata dal regolare spandimento del mezzo di contrasto in cavità peritoneale.

La durata dell’esame: normalmente la durata dell’esame è circa 5-10 minuti.

Consenso informato: viene fatto preliminarmente firmare il consenso informato alla esecuzione della procedura relativamente alla conoscenza delle possibili complicanze correlate con la somministrazione del mezzo di contrasto ed alla assenza di gravidanza in atto

Le possibili complicanze

• Dolore, 
molto variabile la prevalenza e l’intensità del dolore associato alla tecnica stessa, in particolare influenzato dalle condizioni psicologiche della paziente ed anatomiche, con necessità di utilizzo di pinza di Martin o sovradistensione del palloncino, e largamente dipendente dalla manualità dell’operatore. In aggiunta a tale fattore, sembra esservi una componente del dolore legata all’effetto irritante del mezzo di contrasto. Normalmente può essere presente un modesto fastidio- dolore simil mestruale, che generalmente scompare in pochi minuti.
• reazione vagale (sudorazione, bradicardia, lipotimia nausea, vomito) può verificarsi in 2-5% dei casi
• reazioni allergiche al mezzo di contrasto
• stravasi linfatici e/o venosi
• embolizzazione, essenzialmente legata ad utilizzo di mezzi di contrasto liposolubili

• perforazioni (in caso d’uso di isterometro ed Hegar), sconsigliato l’uso
• in rari casi, l’esame non risulta eseguibile

Possibili complicanze tardive: sanguinamento, febbre, annessite, PID

Dopo l’esame la paziente viene tenuta sotto osservazione per circa 15, 20 minuti nell’ambiente radiologico, periodo dopo il quale può riprendere la sua normale attività quotidiana. In caso di dolore si consiglia di assume- re i farmaci antidolorifici normalmente assunti.


Nella mia esperienza personale ho eseguito più di 1100 Isterosalpingografia presso USL 8 Arezzo, 100% con successo, con complicanze in forma lieve <1% (reazione vagale: sudorazione, bradicardia, lipotimia, nausea), l’uso di pinza di Martin  in <0.2% dei casi.

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