Idrope embrio-fetale (anasarca embrio-fetale)

Si definisce idrope la presenza di un accumulo eccessivo di liquido nel corpo del feto. Il liquido si accumula nei tessuti o nelle cavità preformate. Per essere definita idrope è necessario che almeno due distretti fetali siano interessati. Il primo a descrivere l'idrope fetale fu Potter nel 1943.

L'inidenza dell'anomalia è di circa 1 caso ogni 3000 gravidanze ma probabilmente essa è sottostimata in quanto, spesso, gli embrioni/feti con tale anomalia esitano in aborti spontanei molto precocemente. In oltre il 50% dei casi, la diagnosi ecografica viene posta nel terzo trimestre.

Distinguiamo, sul piano dottrinale e causale, due forme di idrope: quella immune e quella non immune.

 

L'idrope immune (attualmente circa 10% dei casi di idrope; prima delle profilassi anti-D la percentuale era di oltre il 20%) è dovuta alla presenza di anticorpi circolanti formati dalla madre contro antigeni (proteine di superficie) fetali. La maggior parte di queste forme è legata ad anticorpi diretti contro i globuli rossi del feto.

L'idrope non immune comprende tutte le altre cause di idrope che sono elencate più avanti. Si sa che circa il 30% rimane senza una causa, allo stato delle attuali conoscenze, scatenante. Il restante 60% ha cause fra le più variegate.

 

In alcuni casi, all'idrope fetale si associa l'incremento volumetrico del liquido anche negli annessi fetali (placenta, membrane, cavità amniotica, sacco vitellino secondario o definitivo).

Quando il liquido si infiltra nei tessuti, la diagnosi può essere effettuata considerando lo spessore sottocutaneo (in genere a livello nucale) che supera i 5 mm.

Si considera infiltrazione liquida della placenta, un quadro definito "iperplacentosi" o "placentosi", con uno spessore placentare che supera i 6 cm (anche valori di 4 cm sono da considerare con attenzione).

Circa un terzo dei casi di idrope fetale non immune viene considerata idiopatica.

In molti casi l'idrope fetale si ripete in gravidanze successive.

Solo alcuni casi di idrope fetale sono suscettibili di terapia in utero; si tratta per lo più delle forme di anemia su base emolitica e delle forme che si giovano dell'applicazione di shunt per il drenaggio in cavità amniotica di raccolte liquide localizzate del feto. Ovviamente queste terapie sono praticabili solo in Centri altamente specializzati ed in casi estremamente selezionati.

La scoperta di una idrope fetale, impone uno studio attento della morfologia embrio-fetale nonchè l'esecuzione di esami di laboratorio e strumentali anche invasivi. 

IDROPE IMMUNE

L’idrope immune è legata, come già detto, per lo più alla presenza di anticorpi anti-eritrociti fetali prodotti dalla madre che è venuta a contatto con globuli rossi fetali in quantità verosimilmente elevata. Si stima in circa 3 microL la quantità necessaria acchè si abbia una immunizzazione. La presenza di antigeni fetali di superficie sui globuli rossi, diversi da quelli materni, scatena la produzione di anticorpi nella donna, anticorpi che, attraversata la placenta, raggiungono il feto e determinando "scoppio" dei globuli rossi ("emolisi") e conseguente anemia fetale.

Il parto è, in genere, il momento cruciale per il passaggio di eritrociti fetali nel torrente circolatorio materno. Il momento del parto è quello del distacco della placenta e del secondamento.

Meno di frequente anche un aborto, un’amniocentesi o una biopsia dei villi possono determinare il passaggio di eritrociti dal feto alla madre in quantità significativa, determinando la produzione di anticorpi antieritrocitari, dannosi alle successive gravidanze.

Gli anticorpi materni, di solito sono del tipo anti-D o, in misura minima, anti-C ed anti-E, anti-M. Gli anticorpi, legandosi ai rispettivi antigeni di superficie presenti sulla membrana eritrocitaria provocano, come si è detto, anemia la quale, a sua volta, per compensazione, stimola, attraverso meccanismi anche di natura ormonale fetale, la produzione dei globuli rossi sia in sede midollare sia in sedi extramidollari, come nel fegato e nella milza, determinando un incremento del loro volume, ecograficamente diagnosticabile in base alle biometrie di questi organi comparati con quelle delle tabelle di riferimento per l'epoca d'esame (epato-splenomegalia).

L’epatomegalia può causare ipertensione venosa portale, con stasi/ipertensione venosa anche a carico del circolo ombelicale (la vena ombelicale si dilata fino a valori francamente patologici che possono arrivare anche oltre i 10 mm); si determina così un danno epatico ed una ridotta sintesi proteica che determina od aggrava l'iponchia, con conseguente possibilità che il liquido degli spazi interstiziali si accumuli in tutti i tessuti e le cavità preformate del feto (anasarca o idrope generalizzata).

L’ipertensione portale protratta, a sua volta, può dar luogo ad ascite fetale (liquido all'interno della cavità peritoneale). In genere l'ascite è il primo segno dell'idrope; spesso l'ascite inizia sottoforma di una piccola raccolta fluida nella cavità pelvica o nella regione sottoepatica del feto. Segni tardivi sono l'idrotorace, l'idropericardio o l'edema sottocutaneo. Anche il polidramnios è un segno precoce di idrope.

L’ipertensione venosa ombelicale può concorrere a determinare od aggravare l'iperplacentosi.

Al determinismo dell’idrope generalizzata concorrono, quindi, l’anemia, l'ipertensione portale e l’ipoprotidemia (sinonimi iponchia o ipoalbuminemia). La fuoriuscita di liquidi nel cosiddetto "terzo spazio" riduce il volume plasmatico e, quindi, il ritorno venoso al cuore, dando vita ad uno scompenso cardiaco che, in genere, è l'evento finale del quadro.

I segni flussimetrici sono rappresentati dall’aumentata portata nel dotto venoso di Aranzio. La spiccata anemia, può comportare una centralizzazione del circolo fetale con riduzione notevole delle resistenze al flusso nell'arteria cerebrale media, il cui valore di PI è spesso preso a modello per la valutazione della gravità del quadro anatomo-clinico.

Nei casi di isoimmunizzazione Rh la prognosi si è modificata in senso positivo con l’avvento della cordocentesi e della terapia trasfusionale in utero. La percentuale globale di sopravvivenza, oggi, dei feti affetti da isoimmunizzazione Rh supera il 90%. L'idrope, però, rappresenta ancora un fattore limitante/peggiorativo per la prognosi. Si osserva sopravvivenza del 100% dei feti non idropici e del 75% dei feti idropici.

 IDROPE NON IMMUNE

Sotto il nome di idrope non immune vengono riportati i casi di idrope non legati ad immunizzazione materno-fetale. Le cause, in questo caso, sono le più varie, andando da quelle malformative a quelle genetiche a quelle infettive, a quelle tossiche. Enumeriamo le condizioni di più frequente riscontro:

Patologie del distretto Cardiovascolare

• Aritmie (tachiaritmie, blocco S-A o A-V)
• Difetti anatomici (cuore sinistro ipoplasico, anomalia di Ebstein, stenosi aortica o polmonare, sindrome cardiosplenica, insufficienza valvolare, canale atrioventricolare, ventricolo singolo, tetralogia di Fallot, prematura chiusura del forame ovale o del dotto)
• Cardiomiopatia dilatativa
• Miocardite di qualunque origine
• Tumori cardiaci
• Embolo arteria coronaria

Patologie del distretto Polmonare

• Ernia diaframmatica
• Cisti adenomatoide del polmone
• Sequestro polmonare
• Linfangectasia polmonare
• Chilotorace
• Ipoplasia polmonare
• Altri tumori (amartoma, emangioma, sarcoma)

Cromosomopatie

• Trisomia 21
• Altre trisomie (18, 13)
• Sindrome di Turner
• XX/XY mosaicismi
• Triploidia

Malattie Ematologiche

• Alfa-talassemia
• Shunts arterovenosi
• Sindrome di Kasabach-Merrit
• Emorragie materne gravi
• Ostruzione vena cava, vena porta, o vena femorale (es.: trombosi)
• Deficit di 6-glucosio-fosfato deidrogenasi

Gravidanza gemellare

• Sindrome trasfuso-trsfusore (sindrome da trasfusione gemello-gemello)

Infezioni

• CMV
• Toxoplasmosi
• Parvovirus B19
• Sifilide
• Epatite congenita
• Herpes simplex, tipo I
• Rosolia
• Epatiti virali
• Leptospirosi
• Malattia di Chagas
• Coxsackievirus
• Virus Respiratorio Sinciziale

Neoplasie varie

• Neuroblastoma
• Teratoma cistico benigno
• Leucemia congenita
• Emangioendotelioma epatico
• Leiomiosarcoma polmonare

Patologie Epatiche

• Fibrosi epatica primitiva
• Colestasi
• Malattia policistica epatica
• Atresia biliare
• Malformazione vascolare epatica
• Cirrosi familiare
• Epatite a cellule giganti
• Necrosi epatica

Tumori

• emangioendotelioma

Patologie Craniche

• Aneurisma della vena di Galeno

Patologie Scheletriche

• Acondroplasia
• Acondrogenesi
• Osteogenesi imperfecta
• Nanismo tanatoforo
• Sindrome coste-corte polidattilia (tipo Saldino-Noonan, tipo Majewski)
• Displsia toracica asfissiante
• Malattia di Conradi

Patologie Genitourinarie

• Ostruzione uretrovescicale
• Ostruzione giunzione ureteropelvica
• Ipoplasia renale
• Reni cistici displasici
• Sindrome nefrosica congenita
• Idrometrocolpo
• Anomalie della cloaca
• Cisti ovarica torta

Patologie Gastrointestinali

• Peritonite da meconio
• Volvolo intestinale
• Atresia digiuno-ileale
• Ernia diaframmatica

Sindromi malformative

• Pena-Shokeir tipo I
• Sindrome degli pterigi multipli letale
• Sindrome di Noonan con difetto cardiaco congenito
• Artrogriposi multipla congenita
• Ipofosfatasia
• Sindrome di Neu-Laxova
• Igroma cistico recessivo

Malattie metaboliche

• Morbo di Gaucher
• Malattia di Wolman
• Gangliosidosi
• Sialidosi
• Mucopolisaccaridosi
• Sindrome di Hurler
• Mucolipidosi
• Sclerosi tuberosa

Patologie a carico della placenta e del cordone

• Chorioangioma placentare
• Trasfusione feto-materna
• Trombosi vena ombelicale
• Torsione cordone ombelicale
• Nodo vero del cordone
• Angiomixoma del cordone ombelicale
• Aneurisma dell’arteria ombelicale

Patologie Materne varie

• Diabete mellito severo
• Anemia severa
• Ipoproteinemia
• Linfedema congenito
• Uso di indometacina prima del parto (chiusura del dotto fetale ed idrope secondario)

 

In molti casi possono intervenire nel determinismo dell’idrope più fattori patogenetici.

La prognosi dell’idrope non immune è scadente, molto peggiore di quella immune, con una mortalità fetale che è direttamente connessa alla causa od alle cause che ne ha/hanno determinato la comparsa. Essa è, attualmente, compresa tra il 50 ed il 90%, ma migliora nettamente quando è possibile fare una corretta diagnosi e soprattutto quando esiste una valida terapia medica o chirurgica.

 

Malattie cardiache

Le cardiopatie congenite sopra elencate sono presenti nel 40% dei casi di idrope da cuasa cardiologica. In un altro 40%, causa dell'idrope è un'aritmia. Nell'ulteriore 20% dei casi le condizioni sono le più disparate, andando dai i tumori cardiaci allo scompenso dovuto alla presenza di grossi shunt artero-venosi (teratoma sacrococcigeo, aneurisma della vena di Galeno, grandi angiomi).

Le malformazioni cardiache più comuni sono il canale atrioventricolare (30%), il cuore sinistro ipoplasico (25%), il cuore destro ipoplasico (15%), la chiusura primitiva del forame ovale (15%), l'anomalia di Ebstein (10%) e la tetralogia di Fallot (6%).

 Cromosomopatie

Le anomalie cromosomiche che più frequentemente si associano ad idrope sono soprattutto la sindrome di Turner (monosomia X o sindorme 45X0) (76% circa), la sindrome di Down (trisomia 21) (23% circa), la sindrome di Edwards (trisomia 18)(4% circa). Il meccanismo che determina l'insorgenza dell’idrope è legato sia ad anomalie cardiache, frequenti nelle cromosomopatie, sia ad ostruzione del circolo linfatico.

 Malformazioni toraciche

Le anomalie toraciche rappresentano circa il 9% delle cause di idrope non immune. Fra queste, la malattia adenomatoide del polmone, il sequestro polmonare, l’ernia diaframmatica, i tumori mediastinici. Il meccanismo determinante l'idrope è probabilmente legato ad un difficoltoso/impossibile ritorno di sangue venoso al cuore e/o ad ostruzione della circolazione di quel liquido che permea gli spazi intercellulari: la linfa (circolo linfatico).

L'idrotorace isolato, non associato ad altre anomalie di rilievo, può essere risolto con il posizionamento di un piccolo intruso che pone in comunicazione (shunt) la cavità toracica con la cavità amniotica (shunt toraco-amniotico).

Il torace stretto associato ad alcune displasie scheletriche può essere causa di idrope. In questo caso la genesi dell’idrope non immune potrebbe essere legata all'aumentata pressione intratoracica, con ostacolato ritorno venoso al cuore destro ed ipertensione venosa generalizzata (per ostacolato deflusso delle grandi vene addomino-toraciche).

 TTTS (sindrome da trasfusione gemello-gemello) (twin-twin transfusion sindrome)

La sindrome da trasfusione feto-fetale o gemello-gemello è tipica della gemellarità monocoriale, anche se non è impossibile anche in quella bicoriale ed è legata ad una anomala comunicazione fra arterie e vene che si verificano a livello placentare tra i due circoli fetali. Un feto diventa donatore e l'altro ricevente. Il primo, quindi, si fa anemico, piccolo, con ridotta quantità di liquido amniotico; il secondo diviene pletorico, poliglobulico (con molti globuli rossi), aumenta di volume ed ha un'aumentata quantità di liquido amniotico.

In entrambi i gemelli si può verificare idrope, anche se di solito l’idrope compare nel feto ricevente. La patogenesi dell’idrope nel feto ricevente può essere legata all'aumentata massa di sangue/plasma. Nel donatore la patogenesi dell’idrope è dovuta all’anemia.

La TTTS viene sospettata ecograficamente quando si osserva una discrepanza nel peso fetale superiore al 20% del peso calcolato al gemello più grande, associata ad alterazioni della quantità di liquido amniotico e ad alterazioni flussimetriche dell’arteria ombelicale.

Malattie ematologiche/Tossiche

Le malattie ematologiche costituiscono il 6-10% di tutte le cause di idrope non immune. La causa più frequente è rappresentata dall’alfa-talassemia e dal deficit di G6PDH. Infezioni e neoplasie possono anch'esse determinare anemia ed idrope non immune.

Infezioni

Gli agenti infettivi ritenuti causa di idrope sono principalmente il parvovirus B19, il citomegalovirus, il coxackievirus, l'herpes simplex virus, il toxoplasma gondii, il treponema pallidum . Si ritiene siano dovuti a causa infettiva quei casi di idrope che scompaiono spontaneamente in utero. L'idrope in corso di infezione da parvovirus B19 è dovuta ad anemia fetale secondaria all'azione diretta del virus sui globuli rossi, associata ad una ridotta eritropoiesi. L'epatite acuta sarebbe invece la causa dell'idrope indotta dagli altri agenti patogeni.

 

PROGNOSI E CONCLUSIONI

L'idrope embrio-fetale deve comportare una grande attenzione da parte del Clinico Perinatologo. La raccolta dell'anamnesi della gestante dev'essere minuziosa e quanto più completa possibile per l'individuazione di patologie che possono spiegare l'idrope. La valutazione attenta dell'anatomia embrio-fetale per via ecografica è il secondo passo irrinunciabile.

Infatti, la prognosi dell'anomalia è strettamente collegata alla causa ed alla tipologia del problema. In genere le idropi fetali immuni hanno prognosi migliore di quelle non immuni che, però, sono, come si è detto, la maggioranza. Non esiste, pertanto, una prognosi sempre valida ed unica; ogni situazione patologica alla base del quadro ha una propria prognosi che può essere estremamente differente sia per la sopravvivenza del feto (quoad vitam) sia per il suo benessere successivo (quoad valetudinem).

La richiesta degli esami di Laboratorio va inevitabilmente "centrata" sulle prime ipotesi che si fanno sulle cause e sui meccanismi che hanno causato l'anomalia.

E' indispensabile cercare di giungere ad una conclusione diagnostica sulla causa della patologia, dato che alcuni casi possono giovarsi, in determinate condizioni ed in determinati centri, di terapie che possono salvare la vita e la valenza fisico-psichica del prodotto del concepimento.

Al pari, deve essere spiegata alla coppia, l'ineluttabilità di una prognosi infausta, allorquando le cause determinanti non hanno alcuno sbocco terapeutico ed hanno decorso spontaneo verso l'aborto spontaneo.

La possibilità che la patologia possa ripresentarsi in gravidanze successive impone una diagnosi genetica sul prodotto abortivo, se possibile e/o l'esecuzione di tutti i tests che si ritiene debbano essere praticati, alfine di scongiurare la ripetizione di un quadro tanto preoccupante.

 

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Data pubblicazione: 30 settembre 2011