Cancro del colon retto: prevenzione primaria e secondaria

Tumore del colon retto: diffusione

Il tumore del colon-retto è una neoplasia molto più diffusa di quanto si pensi, è infatti il secondo tumore per incidenza generale dopo il tumore al seno: il terzo negli uomini dopo il tumore alla prostata e il tumore al polmone; il secondo nella donna dopo il cancro alla mammella.

In Italia si contano oltre 48.000 casi ogni anno (circa 22.000 nelle donne e oltre 26.000 negli uomini), con oltre 20.000 decessi all'anno [1].

L’incidenza cresce con l’età e diventa più frequente dopo i 50 anni raggiungendo il suo picco fra i 75 e gli 80 anni. Tuttavia, negli ultimi anni si è ridotta l'incidenza nella fascia di età più a rischio, grazie alle diffusione dello screening gratuito per le persone tra i 50 e i 69 anni. Se il numero dei tumori è aumentato, la mortalità è diminuita grazie soprattutto ad una migliore informazione, alla diagnosi precoce e ai continui progressi della terapia.

Purtroppo c’è ancora poca consapevolezza sul rischio di questa malattia e d’altra parte i sintomi del tumore del colon (come dolori addominali, alterazione dell’evacuazione e sanguinamento) sono spesso molto sfumati, per cui circa il 25% dei pazienti si presenta alla prima diagnosi con una neoplasia già in fase metastatica.

Ecco, dunque, l’importanza di una corretta informazione per prevenire questo tipo di malattia che si avvale di:

• prevenzione primaria: dieta corretta e varia, tipo mediterranea; vita non sedentaria; non fumo; riduzione dell'alcol, ecc.;
• prevenzione secondaria, come il test del sangue occulto nelle feci e una colonscopia effettuata ogni dieci anni a partire dopo i 50 anni di età.

Quest’ultimi due esami sono in grado di individuare tempestivamente i due terzi dei tumori.

La colonscopia, in particolare, è in grado di ridurre la mortalità dovuta a questo tumore del 30-60% in quanto permette di riconoscere la malattia nelle sue fasi iniziali.

Prevenzione primaria

Riportiamo di seguito i fattori riguardanti lo stile di vita e maggiormente studiati e discussi in letteratura nell'ambito della prevenzione primaria del cancro al colon retto.

Dieta

Ridurre le proteine ed i grassi. Aumentare le fibre (una dieta al alto tenore di fibre riduce il rischio neoplastico di oltre il 40%).

Sedentarietà

Praticare un'attività fisica costante migliora il transito intestinale diminuendo il tempo di contatto tra le feci e la mucosa. Considerando che le feci contengono sostanze tossiche, irritanti,mutagene e cancerogene, è chiaro che facilitando il transito delle feci si diminuisce il rischio di insorgenza di tumore nel colon.

Fumo, alcol e obesità

Abolire il fumo e limitare il consumo di alcolici: l'abuso di alcol è fattore aggiuntivo di rischio di questo tumore (effetto mutageno). Anche all'obesità si associa ad aumento di insorgenza di adenomi e cancro del colon-retto.

Fattori dall'azione preventiva

Ad alcune sostanze viene riconosciuta, anche se i pareri sono discordanti, un’attività preventiva:

• Betacarotene e Vitamine C E, per l'attività antiossidativa da parte dei radicali liberi sul DNA.
• Vitamina D, che inibisce la proliferazione cellulare.
• FANS (Inibitori selettivi COX2)* che inducono apoptosi, inibiscono la neo-angiogenesi e la sintesi di prostaglandine. Non solo rofecoxib e celecoxib hanno dimostrato di essere efficaci, ma anche ASA nel prevenire la comparsa di adenomi in soggetti con pregresso CCR.
• Selenio, attraverso l'inibizione della proliferazione cellulare, incremento della risposta immunitaria e attività antiossidante riduce sensibilmente il rischio di adenomi.
• Acido Folico, impedisce la demetilazione del DNA che espone a rischi mutageni.

* impiego consigliabile solo nelle patologie ereditarie e familiari.

Considerazioni

In letteratura la prevenzione primaria viene sempre messa in primo piano quando si affronta il tema sul cancro colo-rettale. Bisogna comunque precisare che non ci sono certezze assolute sull’efficacia, in termini di prevenzione effettiva, sulle diverse azioni proposte.

Al momento, infatti, non esiste un’evidenza certa di riduzione dell’incidenza di tumore al colon-retto a seguito di modifiche delle abitudini alimentari, anche se valutazioni di tipo osservazionale hanno mostrato una diminuzione di questo tipo di tumori in popolazioni che hanno progressivamente ridotto l’assunzione di grassi animali con la dieta.

Altri possibili interventi, quali la riduzione del fumo di sigaretta, dell’assunzione di alcool, e l’incremento dell’attività fisica o anche l’assunzione di vitamine, selenio e acido folico, pur essendo consigliabili in generale, non si sono mostrati efficaci nella prevenzione del CCR.

L’utilizzo di farmaci antinfiammatori non steroidei ha mostrato potenziali benefici nel controllo dei cancro al colon, ma il loro utilizzo a scopo preventivo va ancora valutato soprattutto in riferimento ai possibili effetti negativi sulla mucosa gastrointestinale. 

Per approfondire:Tumori in aumento: i numeri del 2023

Come individuare il rischio?

La maggior parte dei tumori al colon-retto origina da un polipo adenomatoso  (non da un polipo iperplastico o da un amartoma). Questo avviene attraverso un processo che, da un epitelio normale, porta a un epitelio iperproliferativo e ad un piccolo polipo che aumenta di dimensioni, cancerizzando (durata della sequenza di 10-15 anni).

In una piccola percentuale di casi il tumore è preceduto da un particolare tipo di adenoma piatto a sviluppo verticale e non orizzontale.

Il rischio di cancerizzazione degli adenomi aumenta per:

• il numero di polipi presenti
• le dimensioni superiori al cm
• la forma sessile rispetto alla peduncolata
• la sede distale rispetto alla prossimale
• il tipo istologico villoso rispetto al tubulare.

La prevenzione secondaria del tumore implica l'indentificazione dei polipi adenomatosi e la loro rimozione endoscopica, che è possibile nella maggior parte dei casi senza difficoltà.

In tal modo viene interrotta la progressione verso uno stadio istologicamente avanzato (displasia severa – modificazione villosa) che può evolvere fino al carcinoma invasivo.

Per approfondire:La colonscopia di sorveglianza (post-polipectomia)

Livelli di rischio

Tutti i polipi adenomatosi sono, per definizione, displastici: il 30-50% degli adulti è destinata nell’arco della sua vita a sviluppare un polipo adenomatoso; la maggior parte di essi ha una dimensione pochi millimetri e non vi è progressione tumorale.

La sua attuazione varia a seconda del grado di rischio, a sua volta legato all’ereditarietà, al tipo di familiarità, alla natura della forma morbosa.

Il rischio è considerato molto elevato:

• Nella Polipomatosi Adenomatosa Familiare (FAP). È una malattia ereditaria a trasmissione autosomica dominante, con esordio in giovane età e formazione da centinaia a migliaia di polipi adenomatosi. Possibili le manifestazioni patologiche extra-intestinali (osteomi, cisti d., etc.).
• Nel Cancro Colorettale Non Poliposico Ereditario (HNPCC). È una malattia ereditaria a trasmissione autosomica dominante, caratterizzata da una forte predisposizione a sviluppare cancro-colorettale in età adulta.
• Nella familiarità complessa: rischio 3-4 volte superiore rispetto alla popolazione generale.

Il rischio è elevato in caso di:

• Malattie Infiammatorie Croniche Intestinali (M.I.C.I.).
• Familiarità semplice: rischio 1-2 volte superiore rispetto alla popolazione generale.

Il rischio è medio nella popolazione in età superiore ai 50 anni. Il CCR insorge per lo più dopo i 50 anni di età, con un aumento esponenziale del rischio in base all’età, con una leggera prevalenza del sesso maschile rispetto al sesso femminile.

Prevenzione secondaria

Elenchiamo il percorso diagnostico-preventivo da seguire in base alle varie tipologie di rischio.

Sindromi Ereditarie

Nella Polipomatosi Adenomatosa Familiare (FAP), si consiglia colonscopia a partire dai 10-12 anni di età ogni 1-2 anni, riducendo la frequenza al passare di ogni decade.

Dopo i 50 anni si consiglia di seguire le raccomandazioni valide per rischio generico (colonscopia ogni 5-10 anni) e risulta utile una gastroscopia ogni 6 mesi-4 anni, a seconda del diametro delle lesioni polipose. È disponibile un test per lo screening genetico.

Cancro Colorettale Non Poliposico Ereditario (HNPCC), si esegue la colonscopia ogni 1-2 anni a partire dai 20-30 anni di età e annualmente dopo i 40 anni; oppure ogni 1-2 anni a partire dai 25 anni di età o 5 anni prima dell’età del parente più giovane alla diagnosi.

Familiarità

Se complessa: Colonscopia a partire dai 40 anni o ad una età inferiore di 10 anni rispetto all’età, al momento della diagnosi, del caso indice piu’ giovane.

Se semplice: Colonscopia a partire dai 50 anni ogni 10 anni.

In caso di malattie Infiammatorie Croniche Intestinali:

• Rettocolite ulcerosa: il rischio di CCR inizia dopo 8-10 anni dalla diagnosi di Pancolite ulcerosa e dopo 15 anni da quella di Proctite ulcerosa.
• Malattia o Morbo di Crohn - Non esistono, allo stato attuale, chiare indicazioni per i pazienti con malattia di Chron.

Pazienti a rischio medio

Dopo i 50 anni è consigliata la prevenzione secondaria e la diagnosi pre-sintomatica del tumore al colon retto, attraverso la ricerca del sangue occulto nelle feci e la esecuzione di una colonscopia.

Le Linee guida 2021 dell'American College of Gastroenterology hanno anticipato a 45 anni l'età per iniziare lo screening di prevenzione del tumore al colon-retto [2, 3].

In Italia lo screening è indicato alla popolazione nella fascia di età 50-69 anni attraverso l'esecuzione del test del sangue occulto nelle feci e, se positivo, con la successiva esecuzione della colonscopia. In alcuni programmi di screening, al posto del SOF, è prevista la rettosigmoidoscopia in età 58-60 anni, un esame endoscopico che visualizza l'ultima parte dell'intestino [4].

Per approfondire:Tumore del colon-retto: meglio la prevenzione prima dei 50 anni

Ricerca del sangue occulto fecale (SOF)

Il test del sangue occulto nelle feci è un metodo semplice, poco costoso, ha una sensibilità elevata su sanguinamenti intestinali anche minimi, da parte di un polipo anche di piccole dimensioni.  

È consigliato a partire dai 45 anni di età in tutti i soggetti senza altri fattori di rischio; se negativo viene ripetuto ogni uno o due anni. La colonscopia viene consigliata a tutti i positivi.

Il metodo immunologico su tre campioni, non necessita di dieta acarnea e presenta una maggiore specificità per sanguinamenti di origine colica rispetto al test al guaiaco-reidratato che necessita invece di una dieta prima del test.

Colonscopia

Rappresenta l’esame di riferimento per la prevenzione e la diagnosi precoce del cancro al colon-retto, essendo in grado di diagnosticare la presenza di polipi con una accuratezza diagnostica prossima al 100%.

La colonscopia eseguita in un paziente asintomatico, esclusivamente a scopo preventivo, deve avere particolari caratteristiche di qualità (raggiungimento del cieco, esecuzione in sedazione, minimo rischio di complicanze).

Se negativa può essere ripetuta dopo 10 – 15 anni.

In assenza di altri fattori di rischio familiare per CCR si può considerare la possibilità di eseguire una sola colonscopia, se negativa, una volta nella vita dopo i 50 anni.

La colonscopia occupa, quindi, un posto di rilievo, nell’interrompere la sequenza adenoma-carcinoma purtroppo ancora oggi tale esame viene visto come particolarmente doloroso, se non insopportabile, per cui il paziente rinvia di rivolgersi al medico specialista. 

È bene però sottolineare che nella maggior parte dei centri di endoscopia viene garantita una sedo-analgesia (con farmaci somministrati per via endovenosa) che rende l’esame quasi del tutto indolore.

Gli altri metodi di esplorazione del colon, colonscopia virtuale e la video capsula, non hanno uguale capacità diagnostica della colonscopia tradizionale. Sono da considerate, quindi, come esami alternativi ma non sostitutivi della classica colonscopia.

La colonscopia robotica (Endotics, Invendoscopio: sistemi monouso che non necessitano di sedazione e che sono privi di complicanze) sta aprendo interessanti prospettive e, come capacità diagnostica, si è dimostrata, in uno studio recente [5], sovrapponibile alla colonscopia tradizionale. Si tratta però di una nuova tecnologia che necessita di ulteriori studi e conferme.

Per approfondire:Sangue occulto positivo? Ecco perché fare subito la colonscopia

Data pubblicazione: 03 marzo 2011 Ultimo aggiornamento: 27 settembre 2023