Corpi estranei nel tratto gastrointestinale: come intervenire
I corpi estranei, accidentalmente o volutamente ingeriti, nella maggior parte dei casi vengono espulsi attraverso le feci. Quali sono i casi più frequenti in adulti e bambini? Quando ricorrere all'intervento chirurgico o endoscopico? Cosa fare in caso di corpi estranei nel tratto digerente inferiore?
Circa l’80-90% dei corpi estranei (c. e.), accidentalmente o volutamente ingeriti, passa spontaneamente e viene espulso con le feci, mentre nel 10-20% dei casi è necessario l’intervento medico e solo nell’1% circa dei casi è di pertinenza chirurgico.
Indice
Quali sono i soggetti più a rischio?
La popolazione pediatrica tra 1 e 5 anni costituisce circa l’80% dei soggetti che giunge in ospedale per ingestione di corpi estranei, con picco nei primi due anni. Fortunatamente, nella maggioranza dei casi, si tratta di oggetti piccoli, smussi e non tossici, come monete e piccoli giocattoli per i quali spesso non è necessario l’intervento medico. Tuttavia in alcuni casi può trattarsi di oggetti tossici (batterie) o appuntiti (spille) che richiedono l’immediata rimozione per via endoscopica.
Nella popolazione adulta si possono riconoscere 5 gruppi di pazienti maggiormente soggetti ad ingestione da corpi estranei o arresto del bolo alimentare:
- Pazienti affetti da malattie dell’esofago (organiche o funzionali);
- alcoolisti;
- pazienti psichiatrici;
- ritardati mentali;
- detenuti.
Immagine radiologica di paziente di 65 anni con
bottiglia inserita "volutamente" nel retto (ed estratta in sala operatoria)
"Ammucchiata" di batterie nello stomaco di paziente psicopatico
Ingestione di corpi estranei: sintomi
L’ingestione di corpi estranei e il loro arresto in esofago può manifestarsi con un’ampia varietà di quadri clinici che variano da una completa assenza di sintomi ad un quadro catastrofico con soffocamento del paziente o segni di perforazione e mediastinite, inoltre la sintomatologia è correlata alla sede dello stop ed all’età del paziente.
Nei bambini è caratterizzata dal rifiuto del cibo accompagnato da scialorrea e talvolta da stridore respiratorio. Gli adulti presentano invece odinofagia e disfagia talvolta assoluta, con rigurgito salivare. Nel caso dei boli carnei la sintomatologia compare improvvisamente durante il pasto. Se l’ostruzione è alta può determinare anche una compressione tracheale con chiari disturbi respiratori e sensazione di soffocamento (steakhouse syndrome).
Nel caso il corpo estraneo abbia soltanto lesionato la mucosa il quadro sarà caratterizzato da una sensazione di fastidio a livello del faringe e di corpo estraneo, talvolta associato ad una scialorrea ematica. Rarissima è la comparsa di gravi emorragie, talvolta secondarie a fistolizzazione nei grossi vasi (aorta e grossi vasi del collo).
Alcuni anelli nell'esofago di un bambino
Quando fare la radiografia?
Nel sospetto di un corpo estraneo esofageo va sempre eseguita una radiografia del collo e torace senza contrasto, in proiezione antero-posteriore e laterale, per evitare la sovrapposizione con il rachide. La radiografia del torace (e dell’addome) è importante per la conferma del corpo estraneo nel tratto digestivo in quanto in circa il 20% dei casi questo entra nell’albero tracheobronchiale.
Un quadro radiologico negativo non esclude la presenza di un corpo estraneo: alcuni corpi estranei sono radiotrasparenti e anche piccoli oggetti metallici possono non essere rilevati. In presenza di un bolo carneo l’indagine radiologica è utile per escludere l’eventuale presenza di frammenti ossei dal bolo che possono complicare l’intervento endoscopico.
Immagine radiologica di pezzi di "coltelli e forchetta" deglutiti da un detenuto.
Immagine radiologica di paziente con dentiera tra faringe ed esofago
Fase di rimozione endoscopica di "ponte dentario" sfuggito al paziente e che era andato a conficcarsi, dopo aver attraverstao tutto l'intestino, a livello della valvola ileo-ciecale
È comunque buona norma sottoporre ad esplorazione endoscopica tutti i pazienti sintomatici, anche quelli risultati negativi all’indagine radiologica.
La presenza di aria libera sottodiaframmatica, pneumomediastino ed enfisema sottocutaneo sono segni di perforazione. Tale complicanza va sospettata anche nel caso in cui il corpo estraneo appaia presumibilmente al di fuori dei limiti dell’esofago; la presenza di un addensamento circostante può suggerire una perforazione coperta o l’avvenuta formazione di un ascesso.
Quando fare la rimozione endoscopica?
Diagnosticata l’ingestione di un corpo estraneo, bisogna decidere se sia necessario un intervento operativo, con quale grado di urgenza ed in quale modo si debba operare. Circa il 70% dei corpi estranei passa spontaneamente attraverso il canale alimentare e solo nell’1% circa dei casi interviene la complicanza perforativa. Quindi, solo in pochi casi è richiesta la rimozione del corpo estraneo.
La decisione di intervenire endoscopicamente è legata a più fattori:
- quadro clinico,
- sede,
- dimensione e composizione del corpo estraneo,
- importante anche l’esperienza dell’endoscopista.
In presenza di una sintomatologia acuta da ostruzione delle vie respiratorie superiori da ingestione da corpo estraneo l’intervento endoscopico deve essere immediato per evitare fatali conseguenze. Una tale situazione si può verificare in seguito all’impatto di uno bolo carneo a livello del cricofaringeo.
Se il paziente ha mangiato da poco bisogna attentamente valutare il rischio di lasciare in sede il corpo estraneo per almeno 6 ore per consentire lo svuotamento gastrico. Ad esempio, se l’arresto di una moneta al terzo inferiore dell’esofago non è accompagnato da sintomatologia, si può ragionevolmente attendere 6 ore prima di intervenire endoscopicamente. Al contrario, invece, in presenza di una batteria che si è arrestata in esofago subito dopo che il paziente abbia assunto degli alimenti, è giustificata l’anestesia generale con intubazione tracheale per la rimozione di tale corpo estraneo che può determinare importanti lesioni esofagee (come viene riportato in seguito).
Nel caso in cui il corpo estraneo sia localizzato a livello del faringe o dello sfintere esofageo superiore può essere consigliabile un tentativo di rimozione in laringoscopia, utilizzando una pinza di Kelly o di McGill.
Nei bambini e nei pazienti psicotici è quindi necessario eseguire l’indagine in narcosi, con il paziente intubato. Nel caso di pazienti collaboranti l’esame può essere invece eseguito con un normale endoscopio flessibile, premedicando il paziente con benzodiazepine e/o oppiacei (sedazione cosciente). È buona norma, comunque, valutare con il collega anestesista la sedazione più idonea anche in base all’esperienza dell’endoscopista e al tipo di corpo estraneo da rimuovere.
Ingestione corpi estranei: casi frequenti e rischi
Bolo carneo
È il corpo estraneo che più frequentemente si reperta nell’adulto ed è spesso associato ad una patologia esofagea che determina una riduzione del lume. Il bolo va estratto quanto prima possibile, in quanto la permanenza in esofago ne riduce la consistenza rendendone difficoltosa la rimozione con ansa da polipectomia o cestello di Dormia. Ad ogni modo il bolo non deve essere lasciato in sede per più di 12 ore per prevenire eventuali complicanze. Un esame radiologico preventivo è utile per verificare la presenza di frammenti ossei al suo interno.
Voluminoso bolo carneo che ostruisce l'esofago
Corpi estranei appuntiti e vulneranti
Spesso i pazienti giungono all’osservazione riferendo l’ingestione accidentale di stuzzicadenti, frammenti ossei o lische di pesce; più rara è l’ingestione, accidentale o voluta, di altri oggetti quali spille, aghi, strumenti odontoiatrici, protesi con uncini metallici, orecchini, lamette, ecc. Tali corpi estranei costituisco una vera emergenza endoscopica e sebbene alcuni di questi oggetti possono superare lo stomaco essi possono provocare complicanze nel 35% dei casi. Per tale motivo è bene considerare immediatamente la possibilità di una rimozione endoscopica.
Fase di estrazione endoscopica di un "tiranervi" arrivato
accidentalmente nello stomaco (sfuggito al dentista)
Oggetti lunghi
Corpi estranei allungati (cucchiai, spazzolini da denti, ecc.) di 6 cm di lunghezza nei bambini e 10 cm di lunghezza nell’adulto, raramente superano l’angolo di Treitz. Bisogna, quindi, procedere alla loro rimozione facendo uso degli opportuni accessori endoscopici.
Oggetti rotondi e smussi
Gli oggetti rotondi e smussi che hanno raggiunto il lume gastrico possono essere trattati conservativamente in quanto, solitamente, superato il piloro entro 4-5 giorni. Ad ogni modo è consentita un’attesa di 3-4 settimane prima di decidere di intervenire endoscopicamente.
Nell’adulto, oggetti superiori ai 2,5 cm di diametro difficilmente sperano il piloro. Per oggetti più piccoli, viene consigliato ai pazienti di seguire una dieta normale e di controllare le feci per valutare l’avvenuto passaggio del corpo estraneo. L’oggetto dovrà essere rimosso se non ha superato lo stomaco dopo tre-quattro settimane.
Batterie
Le batterie alcaline discoidi sono attualmente molto diffuse e facilmente alla portata dei bambini che spesso le ingeriscono, determinando quindi un’improvvisa emergenza endoscopica.
Immagine radiologica di paziente (psicopatico) con batterie nello stomaco
Batterie rimosse endoscopicamente (caso dell'immagine precedente): la batteria a destra si era già aperta riversando sostanze caustiche nello stomaco
Ulcera gastrica determinata dalla sostanza caustica
fuoriuscita dalla batteria (caso delle immagini precedenti)
Radiologicamente sono facilmente identificabili in quanto presentano un aspetto caratteristico. Quelle con un diametro inferiore ai 2 cm passano rapidamente nello stomaco: in questo caso non è necessario alcun trattamento endoscopico, ma va solo seguita radiologicamente la loro progressione, che avviene normalmente in percentuale superiore all’85%.
Le batterie che rimangono nel lume gastrico per 36-48 ore dovranno essere rimosse, come pure bisogna intervenire se il paziente diventa sintomatico con dolori epigastrici. Il rischio della loro presenza in esofago è legato soprattutto alla possibilità di determinare ulcerazioni, fistole o stenosi.
Le batterie di tipo cilindrico passano facilmente nello stomaco, ma devono ugualmente essere rimosse endoscopicamente entro le 36-48 ore per evitare il rischio di rottura e di danni tissutali per il contatto con la sostanza lesiva.
Sostanze stupefacenti
Si tratta di corpi estranei ingeriti volontariamente per eludere eventuali controlli della polizia. Nella maggior parte dei casi si utilizza un condom, rivestito da carta stagnola, per la protezione della sostanza stupefacente. Tale involucro è individuabile radiologicamente nel 70-90% dei casi.
Il tentativo di rimozione endoscopica di tali involucri è abbastanza pericoloso (per la cocaina non esistono sostanze antagoniste) per cui la via preferita è quella chirurgica.
Le indicazioni seguite negli Stati Uniti per la rimozione chirurgica sono le seguenti:
- paziente sintomatico;
- segni di occlusione intestinale;
- mancata emissione dopo 48 ore dall’ingestione;
- sospetta rottura o danneggiamento dell’involucro.
Corpi estranei attraverso l'ano
I corpi estranei possono essere inseriti volontariamente attraverso l’ano o raggiungere il tratto digestivo inferiore dopo ingestione. In presenza di corpi smussi e se il paziente è asintomatico è ragionevole un’attesa non superiore ai 7 giorni. Superato tale limite si procederà all’estrazione.
I corpi acuminati o taglienti devono essere rimossi subito e sempre dopo adeguata preparazione intestinale. La chirurgia è riservata all’insuccesso della manovre endoscopiche.
Immagine radiologica di paziente con voluminoso corpo estraneo
"volutamente" inserito nel retto e scivolato nel sigma
Il voluminoso corpo estraneo del caso precedente estratto in sala operatoria (con forcipe dopo divulsione anale)
Complicanze
L’incidenza di complicanze legate alla procedura endoscopica di rimozione dei corpi estranei endoesofagei non è facilmente definibile, per l’impossibilità di distinguere tra complicanze legate all’oggetto da rimuovere e le manovre endoscopiche. Inoltre, è impossibile conoscere la reale incidenza della morbilità e della mortalità in quanto raramente vengono riportati i cattivi eventi in questa procedura.
L’incidenza delle complicanze riportata in letteratura è compresa tra l’1% e 4% con una mortalità (riferita all’endoscopia rigida) compresa tra lo 0.05% ed il 3.8%. L’avvento dell’endoscopia flessibile, comunque, ha notevolmente ridotto la morbilità e la mortalità nella rimozione dei c.e.