Transaminasi alte (ipertransaminasemia): le cause, cosa fare, come interpretare l'aumento dei valori

Cosa sono le transaminasi?

Le transaminasi sono degli enzimi intracellulari che possono derivare da vari organi o tessuti. Tra le cause più comuni di un'ipertransaminasemia c'è il cosiddetto "fegato grasso" o Steatosi non-alcolica (NAFLD, Non Alcoholic Fatty Liver Disease, NAFLD), che può colpire fino al 30% della popolazione. L’evoluzione estrema della NAFLD è la Steatoepatite non alcolica (NASH, Non-Alcoholic SteatoHepatitis), considerata una delle principali cause di cirrosi epatica di origine ignota. 

Le transaminasi, denominate anche am(m)inotransferasi, catalizzano il trasferimento del gruppo amminico (-NH2) di alcuni amminoacidi (glutammico, aspartico ecc.) in un α-chetoacido (piruvico, ossalacetico ecc.), con formazione di un nuovo amminoacido e di un nuovo chetoacido. Questo processo reversibile, è denominato Transaminazione ed è uno dei principali meccanismi per la formazione degli aminoacidi necessari nel metabolismo delle proteine.

I principali enzimi coinvolti nella transaminazione sono due

1. aspartato transaminasi (anche AST o talvolta ASAT, aspartato aminotransferasi detta anche GOT o SGOT, Serum Glutamic Oxalacetic Transaminase o transaminasi glutammico-ossalacetica);
2. alanina transaminasi (anche ALT o talvolta ALAT, alanina aminotransferasi detta anche GPT o SGPT, Serum Glutamic Pyruvic Transaminase o transaminasi glutammico-piruvica).

Un coenzima essenziale per l’azione delle aminotransferasi è la forma attiva della Vitamina B6 (piridossalfosfato o, secondo le direttive IUPAC, International Union of Pure and Applied Chemistry, piridossal-5'-fosfato, o PL-5'P o PLP o PALP).

AST o GOT

L’AST è un enzima prodotto in larga parte nel fegato (è presente sia nel citosol che nei mitocondri), ma è presente in maniera significativa anche in molti altri organi e tessuti (muscoli, globuli rossi, pancreas, rene e cervello). Danni a questi organi, a causa dei conseguenti processi di citolisi/necrosi cellulare, comportano il rilascio dell'enzima in circolo, con conseguenti elevati livelli sierologici di AST. I livelli sierici sono generalmente indicativi dell’entità del danno.

Valori normali oscillano fino a 40-45 U/l negli adulti e fino a 80 U/l nei bambini.

ALT o GPT

Anche l'ALT si ritrova principalmente nel tessuto epatico, precisamente nel citosol delle cellule epatiche e, in bassa concentrazione, negli altri tessuti (reni, cuore, muscoli scheletrici). Per tale ragione, mentre il dosaggio dell'AST è considerato più sensibile, quello dell'ALT è invece più specifico di danno epatico.

Il dosaggio dell'ALT è, pertanto, molto utile quando si sospetta una malattia del fegato, in presenza di sintomi/segni/dati anamnestici significativi come: ittero, urine scure (ipercromiche), feci chiare (acoliche), prurito, ascite, storia di abuso di alcool, sospetto sovradosaggio di paracetamolo, storia familiare di malattie epatiche, sospetta esposizione ai virus epatitici.

L'ALT è altrettanto utile per monitorare la funzionalità epatica (in caso di assunzione di farmaci potenzialmente epatotossici, durante il trattamento di una malattia cronica del fegato quali: epatite, epatopatia alcol-indotta, cirrosi, steatosi epatica, insufficienza epatica, malattia di Wilson, emocromatosi).

Valori normali dovrebbero essere compresi tra 10 e 40 U/l per gli uomini e tra 5 e 35 U/l per le donne.

Per approfondire:Epatite acuta nei bambini: di cosa si tratta?

L’ipertransaminasemia

L’ipertransaminasemia, ossia la transaminasi alta, secondo uno studio italiano, ha una discreta incidenza (12.7%) nella popolazione generale. Secondo l'AGA (American Gastroenterological Association) una percentuale tra l’1% ed il 4% della popolazione generale presenta una ipertransaminasemia asintomatica.

Si parla di:

• Ipertransaminasemia lieve: aumento del valore > 1 e < 5 volte la norma,
• Ipertransaminasemia moderata: aumento del valore > 5 e < 10 volte la norma,
• Ipertransaminasemia severa: aumento del valore > 10 volte la norma.

Il rapporto tra i due enzimi (rapporto AST/ALT) spesso può dare un'indicazione empirica sulla effettiva localizzazione del danno; infatti, nella maggior parte delle epatopatie, il livello dell'ALT è superiore a quello dell'AST, pertanto il rapporto AST/ALT sarà basso (rapporto AST/ALT < 1), ad eccezione delle epatopatie su base alcolica in cui il rapporto è, spesso, > 2.

Questo ridotto aumento dell'ALT è legato alla ridotta concentrazione, nell'alcolista, della piridossina 5'-fosfato (vitamina B6), un cofattore importante per l'attività dell'enzima. Anche se dal punto di vista pratico l'uso di questo rapporto è limitato, un rapporto AST/ALT > 3, con un marcato aumento delle GGT, (con > della fosfatasi alcalina due volte i valori normali) è altamente suggestivo di un danno epatico correlato all'uso dell'alcol (epatite alcolica).

NAFLD e NASH

La NAFLD (NonAlcoholic Fatty Liver Disease) è una condizione patologica legata ad un eccessivo accumulo di grasso nel fegato, sotto forma di trigliceridi (Steatosi epatica). Un sottogruppo di pazienti con NAFLD, oltre al grasso in eccesso, può mostrare segni di flogosi (infiammazione) epatica e quindi di Steatoepatite.

Quest'ultima condizione prende il nome di NASH (NonAlcoholic SteatoHepatitis) e rappresenta la forma più grave di steatosi non alcolica, con presenza di gradi variabili di fibrosi. La NASH è considerata una delle principali cause di cirrosi epatica di origine sconosciuta. Istologicamente la NASH è indistinguibile dalla Steatoepatite alcolica (ASH).

Per approfondire:Colore delle feci: quando preoccuparsi?

Transaminasi alte: rischi

Per quanto descritto, è evidente come la determinazione dei livelli transaminasici sierici abbia un ruolo importante nella diagnosi laboratoristica delle epatopatie e dell'infarto miocardico.

Nell'infarto del miocardio l'aumento della GOT è molto precoce (12-24 h dall'inizio della sintomatologia) e fugace (5-6 giorni), ma tanto caratteristico da permettere senz'altro di formulare la diagnosi anche in assenza di ogni altro dato: infatti l'unica altra sindrome in cui si è riscontrato un cospicuo aumento della GOT è la pancreatite acuta.

Nell'infarto la GOT è preziosa, oltre che dal punto di vista diagnostico, anche da quello prognostico, perché, in linea di massima, l'aumento dei valori è proporzionale al danno anatomico, tanto che valori superiori alle 200 unità orientano verso una prognosi infausta. La GPT, invece, si modifica scarsamente nell'infarto miocardico, mentre aumenta sensibilmente nelle epatiti e, anche qui, il suo livello è generalmente proporzionale all'entità del danno epatocellulare.

Un aumento improvviso e marcato delle transaminasi, nell'ordine di 10-50 volte il valore normale, si associa normalmente ad un quadro clinico di malattia epatica conclamata (con ittero ed epatomegalia).

Studi statistici hanno evidenziato come il 5% dei valori ottenuti in soggetti sani sia al di fuori del range di normalità (nel 2,5% dei casi al di sopra, e nel 2,5% dei casi al di sotto, dei limiti normali). Alcuni studi hanno mostrato che i valori delle transaminasi sono correlati:

• all'indice di massa corporeo (IMC o Body Mass lndex, BMI = Peso corporeo in kg: altezza in mt. al quadrato),
• alla trigliceridemia,
• al colesterolo alto,
• alla glicemia,
• all'uso di contraccettivi orali (come la pillola anticoncezionale).

È stato pertanto anche proposto di correlare i valori delle transaminasi alla costituzione corporea ed al sesso, proponendo i seguenti parametri:

• Donne:
• BMI < o = 23, v.n. ALT= 31 UI/l
• BMI > o = 23, v.n. ALT= 44 UI/l
• Uomini:
• BMI < o = 23, v.n. ALT = 42 UI/l
• BMI > o = 23, v.n. ALT = 66 UI/l

Transaminasi alte: cause

Spesso, in soggetti ritenuti sani, ricercare la causa di una (lieve) ipertransaminasemia può implicare un percorso diagnostico relativamente complesso e non sempre in grado di fornire una spiegazione soddisfacente della riscontrata alterazione dei valori. Alcuni dati di letteratura evidenziano che circa l'8%-10% delle ipertransaminasemie, persistenti nel tempo, resti ad eziologia sconosciuta, anche dopo aver effettuato un iter diagnostico approfondito.

Uno studio dell'AGA (American Gastroenterological Association) afferma che i valori delle ALT hanno variazioni diurne e possono variare da giorno a giorno, inoltre possono essere influenzate dall'esercizio fisico.

Contestualmente occorre dire che non sempre una ipertransaminasemia di lieve entità viene presa nella dovuta considerazione dal medico, con il rischio di non identificare una malattia epatica potenzialmente curabile.

Pertanto non si deve mai sottostimare un dato laboratoristico alterato, seppur aspecifico. Solamente seguendo un percorso diagnostico razionale si potrà giungere a formulare una diagnosi precisa, del tipo di epatopatia o di altra causa, che possa giustificare il dato anomalo rilevato.

Cause di aumento di ALT o AST < 5 volte i valori normali

Cause epatiche comuni:

• Alcool
• Cirrosi epatica
• Epatite B (cronica)
• Epatite C (cronica)
• Steatosi/ Steatoepatite (NAFLD/NASH)
• Farmaci/tossine
• Epatite virale acuta

Cause epatiche meno comuni:

• Epatite autoimmune
• Emocromatosi
• Deficit di alfa1-antitripsina
• Morbo di Wilson

Cause non epatiche:

• Malattia celiaca
• Emolisi
• Miopate
• Ipertiroidismo
• Esercizio fisico intenso
• Macro-AST.

Diagnosi ed esami da fare

Il primo step di una diagnosi di transaminasi alte prevede, da parte del medico, un’accurata anamnesi del paziente e un meticoloso esame obiettivo, che possono rappresentare la chiave di volta nella valutazione dei pazienti con lievi o moderati aumenti della transaminasi.

Occorrerà quindi identificare i fattori di rischio, prestando attenzione all'anamnesi familiare, all'uso di farmaci, di vitamine, di piante medicinali, di droghe, di alcool, ad altri valori sierici alterati riguardanti la funzionalità epatica, a pregresse trasfusioni di sangue e/o somministrazione di emoderivati ed ai sintomi tipici di una malattia epatica.

Fattori di rischio

Talvolta i pazienti, se non specificatamente interrogati a riguardo, tendono a omettere l’eventuale assunzione di droghe o di medicamenti a base di erbe e di altri “integratori“.

Fattori comuni che possono causare un aumento delle transaminasi epatiche:

• Farmaci: Paracetamolo (Acetaminofene), Amiodarone Amoxicillina-Acido Clavulanico, Carbamazepina, Fluconazolo, Gliburide (Glibenclamide), Eparina, Isoniazide, Ketoconazolo, Labetalolo cloridrato, Nitrofurantoina, FANS (Farmaci antiinfiammatori non-steroidei), Fenitoina sodica, Inibitori della proteasi (farmaci antivirali), Sulfamidici, Trazodone cloridrato.
• Integratori: Foglie di Chaparral (Larrea tridentata), Ephedra, Genziana maggiore (Gentiana lutea L.), Germander o Camedrio femmina (Teucrium fruticans), Jin bu huan (Lycopodium serratum), Kava o Kava-kava (Piper methysticum), Scutellaria Senna (Cassia angustifolia), Cartilagine di squalo, Vitamina A.

Possono dare elevazione dell’AST: allopurinolo, clofibrato, codeina, fenotiazine, idralazina, morfina, verapamil (al contrario il metronidazolo e la trifluoperazina possono diminuirne i valori).

Possono dare elevazione dell’ALT: Ace-inibitori, diversi Antibiotici, Anticonvulsivanti, Antipsicotici, Benzodiazepine, Estrogeni, Interferoni, Tiazidici.

Fra le cause di ipertransaminasemia vanno menzionati altri farmaci come le statine, come pure alcuni sostanze usate illecitamente per doping o a scopo voluttuario (steroidi anabolizzanti, cocaina, extasy, solventi e colle).

Altri possibili fattori di rischio

Va sottolineato che le persone con obesità presentano abitualmente ipertransaminasemia, clinicamente silente; altrettanto può accadere nelle cause di origine muscolare, laddove le transaminasi aumentate non sono quelle di origine epatica.

Anche prelievi (campioni) di sangue emolizzati possono alterare i valori di diversi parametri sierici, in particolare: Potassio (K), Transaminasi, LDH, coagulazione, etc. Questo può avvenire per diverse cause, come la difficoltà nella venopuntura, uso di aghi di piccolo calibro, presenza di disinfettante sul sito del prelievo, prelievo in zone edematose, aspirazione forzata in siringa, forte pressione nel travasare il sangue in provetta, violento mescolamento del campione di sangue intero, centrifugazione di sangue non sufficientemente coagulato.

È molto importante porre attenzione all'esistenza di eventuali patologie che possono comportare un aumento delle transaminasi sieriche: diabete, malattie cardiache (compresa l'insufficienza cardiaca congestizia), malattie della tiroide, malattie muscolari e il cancro.

In caso di aumento moderato delle transaminasi, senza evidenza clinica di epatopatia, occorre considerare l'eventualità di un falso aumento delle transaminasi (Pseudo-ipertransaminasemia), legato a interferenze legate all'assunzione di farmaci (eritromicina, Vitamina C o acido ascorbico, acido para-aminosalicilico o in corso di chetoacidosi diabetica) o, ancora, la possibilità di trovarsi di fronte alla cosiddetta Macrotransaminasemia, legata alla presenza di macrocomplessi "AST-IgG" (a fronte della normalità dei valori di ALT e degli altri indici di funzionalità epatica, senza > della CPK), che interferiscono con la corretta misurazione dell'enzima nel siero.

Ulteriori indagini diagnostiche

Quando la storia e l'esame fisico non orientino in maniera chiara circa la possibile causa dell'aumento delle transaminasi potranno essere richiesti test aggiuntivi, come nei seguenti casi.

Dismetabolismi e disendocrinie: andrà richiesto un profilo lipidico e controllata l’eventuale presenza del diabete o di distiroidismi, attraverso la valutazione degli indici glicemici e di funzionalità tiroidea.

Emocromatosi: dovrà essere richiesto il dosaggio di Ferritina (espressione dei depositi di ferro presenti nei vari tessuti), della Transferrina (capacità totale legante il ferro) e della Sideremia (ferro di trasporto); tali valori risulteranno aumentati.

Epatite acuta o cronica: dovrà essere richiesta la sierologia per le epatiti A, B e C. L'epatite B, nonostante la diffusione della vaccinazione, rimane una causa comune di epatopatia cronica negli adulti; sempre a tal proposito è altrettanto fondamentale richiedere la sierologia per l'epatite C, la cui incidenza è aumentata nell'ultimo decennio. Anche due HerpesVirus, come il CMV (CitoMegaloVirus) e l’EBV (Epstein-Barr Virus, virus della Mononucleosi Infettiva), possono determinare ipertransaminasemia.

Epatopatie: tra gli esami di laboratorio routinari da richiedere, oltre alla AST ed ALT (enzimi di citonecrosi), andrebbero valutati i valori di ALP e GGT (enzimi di colestasi) e l'incremento della bilirubina (specie se diretta), anche se, in alcuni casi, questi valori potrebbero essere normali, pur in presenza di danno epatico. È anche utile valutare altri parametri che potrebbero segnalare una riduzione della funzionalità epatica, quali la diminuzione dell'albumina (deficit di sintesi proteica), del colesterolo, delle colinesterasi e della capacità di coagulazione, in particolare la riduzione delle piastrine e l'allungamento del Tempo di Protrombina (PT, o Tempo di Quick). Altrettanto utili sono l'emocromo completo con conta piastrinica: infatti una neutropenia o una piastrinopenia possono, oltre che escludere infezioni in atto, assieme ad un elevato PT, suggerire un'epatopatia di grado avanzato. Un elevato volume globulare medio (MCV) può far ipotizzare un'eccessivo utilizzo di alcol.

Il dosaggio dell'alfa1-antitripsina permetterà di escludere un Deficit di alfa 1-antitripsina (disordine genetico a trasmissione autosomica recessiva, con deficit di alfa 1-antitripsina, nel quale si evidenzia una diminuzione della proteina sia nel sangue che nel fegato. A livello epatico invece si registra la deposizione, in eccesso, di una variante anomala dell'alfa-1-antitripsina, che, accumulandosi negli epatociti, causa ingombro meccanico e, nel lungo termine, cirrosi ed insufficienza epatica).

Il dosaggio della ceruloplasmina sierica permetterà di escludere il Morbo di Wilson (o Degenerazione Epatolenticolare, un disordine genetico, autosomico recessivo, che comporta l'accumulo di rame nei tessuti, con comparsa di sintomi di tipo neurologico-psichiatrico oltre che di carattere epatologico, a causa della deposizione di rame nel fegato, con successiva insorgenza di cirrosi).

Il dosaggio degli anticorpi antinucleo (ANA), degli anticorpi antimicrosomiali del fegato e del rene (LKM, Liver Kidney Microsome), degli anticorpi anticellule muscolari lisce (ASMA) e degli anticorpi anticitosol-1-epatico (anti-LC-1) consentirà di escludere l'Epatite Autoimmune.

Il dosaggio degli anticorpi antimitocondriali (AMA) è utile, in quanto si riscontra in più del 90% dei pazienti con Cirrosi Biliare Primitiva (PBC), insieme all’aumento della Fosfatasi alcalina e delle gammaGT.

Fra le possibili cause di ipertransaminasemia va considerata anche la Colangite Sclerosante Primitiva (CSP), una malattia colestatica primitiva del fegato, legata ad un processo infiammatorio cronico che porta all'obliterazione fibrosa delle vie biliari extra ed intra-epatiche; è frequente l'associazione della CSP con la Colite Ulcerosa. Gli esami di laboratorio mostrano solitamente un rialzo della VES, una marcata leucocitosi neutrofila, un lieve rialzo di transaminasi e LDH, ed un notevole rialzo degli indici di colestasi (fosfatasi alcalina, gamma-GT e bilirubinemia diretta); possono essere presenti anticorpi pANCA (Anti-neutrophil cytoplasmic antibodies).

È inoltre possibile che un'ipertransaminasemia moderata, clinicamente silente, possa esprimere patologie croniche del tubo digerente (Colite Ulcerosa e Morbo di Crohn); sarà pertanto opportuno ricercare il sangue occulto fecale e dosare indici di flogosi (VES, PCR) insieme ad un emocromo completo, come anche sarà utile dosare gli anticorpi anti-Saccharomyces Cerevisiae (ASCA) riscontrabili nel MC, o gli Anticorpi anticitoplasma dei polinucleati neutrofili (pANCA) riscontrabili nella CU.

Il dosaggio di anticorpi antigliadina (AGA), antiendomisio (EMA) ed antiTransGlutaminasi (AtTG) andrà richiesto al fine di escludere la Celiachia (intolleranza permanente al glutine in soggetti geneticamente predisposti, HLA di classe II, DQ2-DQ8 positivi). Una ipertransaminasemia cronica, in alcuni soggetti, può rappresentare l’unica manifestazione clinica della malattia celiaca, senza che si siano manifestati alcun disturbo gastrointestinale o altri sintomi tipici dell’intolleranza. Si ipotizza che il fenomeno sia legato ad un’aumentata permeabilità della mucosa intestinale danneggiata, faciliti l’assorbimento di numerose sostanze tossiche, sia endogene sia esogene, che raggiungerebbero il fegato attraverso la circolazione portale.

Altresì potranno essere indagate ulteriori condizioni patologiche extraepatiche (malattie emolitiche, miopatie, altre disendocrinopatie come il Morbo di Addison, una forma primitiva di insufficienza corticosurrenale cronica, etc.) che possono anche causare ipertransaminasemia.

La Dermatomiosite e la Polimiosite elevano i valori dell’AST con un rapporto AST/ALT anche superiore a tre. Anche nell’Artrite Reumatoide, nel lupus eritematoso sistemico (LES o semplicemente lupus), nella Sclerodermia, nella Polimialgia Reumatica e nell’Arterite Temporale di Horton si osserva l’elevazione delle transaminasi, soprattutto nelle fasi di attività della malattia.

Rimedi: lo stile di vita

Se il paziente è asintomatico e le indagini sierologiche sono nella norma, può essere consigliato un periodo di cambiamento dello stile di vita, che deve prevedere:

• l'astinenza completa dall'alcol,
• il controllo dell’eventuale diabete e/o della iperlipidemia,
• il dimagrimento (nei pazienti in sovrappeso),
• la sospensione o la sostituzione di farmaci ed integratori potenzialmente epatotossici.

Tali cambiamenti possono avere un impatto diretto e positivo su molte delle cause di ipertransaminasemia, oltre che essere sufficienti a correggere l’anormalità. 

Follow up e ulteriori esami

Continuando a monitorare il paziente, semprechè non vi sia stata un’evoluzione del quadro clinico che richieda interventi immediati, è opportuno, dopo sei mesi, ripetere gli esami per la funzionalità epatica.

Se i valori continuano ad essere fuori dalla norma è consigliabile eseguire un'ecografia epatica. In questa fase può essere utilizzata anche la TC-addome (tomografia computerizzata dell'addome), benché trials clinici non abbiano dimostrato una maggiore efficacia di questa metodica.

La steatoepatite (NASH) spesso è diagnosticata grazie a studi di imaging; tale patologia è la causa più frequente di ipertransaminasemia ed è in particolar modo frequente nei pazienti obesi, diabetici e iperlipidemici.

Se l'ultrasonografia non consente una diagnosi certa, sono indicati ulteriori esami.

Laddove, a fronte di una asintomaticità, i livelli di ipertransaminasemia dovessero permanere elevati per sei mesi o più, andrebbe considerata l'opportunità di effettuare una biopsia epatica, che, secondo le indicazioni dell'AGA (American Gastroenterological Association), dovrà essere effettuata valutando caso per caso, tenendo in considerazione l'età del paziente, lo stile di vita, l’entità della ipertransaminasemia, la volontà del paziente di ricevere informazioni diagnostiche e prognostiche di certezza, oltre che eventuali patologie associate.

Altri parametri sierici di danno epatico

Nella pratica medica comune, insieme alle "transaminasi" vengono raggruppati anche altri enzimi indici di citolisi/necrosi cellula: lattico deidrogenasi (LDH, Lactate DeHydrogenase), gamma-glutamil-transpeptidasi (GammaGT), fosfatasi alcalina (FA o ALP, ALkaline Phosphatase), ornitil-carbamil-transferasi (OCT), 5'-nucleotidasi e aldolasi.

Gamma-Glutamil Transpeptidasi (GGT o ɣ-GT)

Conosciuta anche come gamma-glutamiltransferasi, la GGT (presente nel fegato, nel pancreas e nel rene), catalizza il trasferimento del gruppo g-glutammico da un peptide ad un altro, oppure ad un l-aminoacido.

I livelli della GGT sono elevati nelle malattie del fegato, delle vie biliari e del pancreas, quando vi è ostruzione del coledoco. In caso di colestasi (ristagno di bile all'interno della colecisti o delle vie biliari intraepatiche e/o extraepatiche), i livelli della GGT aumentano insieme a quelli della fosfatasi alcalina (ALP).

L'uso delle droghe e di alcol, che inducono gli enzimi microsomiali, possono causare un aumento della GGT. Come marker dell'epatopatia alcolica, la GGT non ha molto valore se usata da sola, mentre è più affidabile in combinazione con la misurazione delle transaminasi.
Il range di riferimento per la gamma glutamil transferasi (GGT) è 0-30 IU/L.

> GGT per cause epatiche e biliari

• Cirrosi Epatica
• Cirrosi Biliare Primaria (PBC)
• Colangite Sclerosante (CSP)
• Colangite (infiammatoria)
• Colecistite
• Colelitiasi
• Epatite (acuta e cronica)
• Metastasi e Neoplasie epatiche
• Colestasi (cause varie)
• Epatopatia alcolica.

Per approfondire:Tumore del pancreas: caratteristiche del "big killer"

> GGT per cause extra-epatiche

• Pancreatite
• Carcinoma pancreatico
• Carcinoma renale
• Carcinoma della prostata
• Carcinoma della mammella e del polmone
• Lupus eritematoso sistemico
• Alcolismo
• Insufficienza cardiaca congestizia e malattia coronarica cronica: il livello di elevazione correla con il rischio di morte secondaria a malattie cardiovascolari
  Farmaci (carbamazepina, cimetidina, furosemide, eparina, isotretinoina, metotrexato, contraccettivi orali, fenobarbital, fenitoina e acido valproico)
• Fumo di sigaretta
• La razza (africana)
• La Sindrome SimilMononucleosica (MLS, MononucleosisLike Syndrome) ad opera di altri virus, tra i quali il CMV.

Diminuzione dei livelli di GGT

• Ipotiroidismo
• Gravidanza precoce.

Lattico Deidrogenasi (LDH, Lactate DeHydrogenase)

La LDH è comunemente inserita nelle analisi eseguite di routine. I livelli di LDH totale aumentano sensibilmente in tutte le situazioni in cui si produce un generico danno tissutale, pertanto non è un indicatore specifico del danno epatocellulare, ma anche di emolisi, dell'infarto del miocardio o dell'embolia polmonare, come anche di danno cerebrovascolare.

Può essere molto elevata, anche in corso di neoplasie che interessano il fegato. In particolare un aumento uguale o superiore a 5 volte i valori di riferimento può essere sintomo di epatite virale, anemia megaloblastica, infarto renale, shock e ipossia.

Anche l’assunzione di alcool può essere responsabile dell’aumento dei valori.

> notevole di LDH

• epatiti acute
• tumori con metastasi (soprattutto a localizzazione epatica).

> moderato di LDH

• infarto del miocardio
• infarto polmonare
• infarto renale,
• anemia emolitica,
• leucemia,
• mononucleosi infettiva,
• distrofia muscolare.

> lieve di LDH

• epatopatie
• ipotiroidismo
• nefrosi
• uso di farmaci (steroidi anabolizzanti, aspirina, anestetici, clofibrati)
• distrofia muscolare.

Fosfatasi alcalina (FA o ALP, ALkaline Phosphatase)

L'ALP è un enzima sintetizzato dal tessuto osseo, dall'intestino, dal rene e, in minor grado, dagli epatociti, come anche, durante la gravidanza, nella placenta. L'enzima ha, fisiologicamente, valori lievemente aumentati negli anziani. Durante la gravidanza il livello sierico aumenta di 2-4 volte entro il 9° mese, e ritorna alla norma nell'arco di 21 gg dopo il parto.

L'elevazione della sua concentrazione sierica è indice di colestasi, pertanto aumenta notevolmente nelle malattie che compromettono il flusso biliare e, in minor grado, nelle patologie epatocellulari. Può aumentare fino a 4 volte nella colestasi, sia da cause intraepatiche (cirrosi biliare primitiva, epatopatia da farmaci, rigetto di trapianto epatico), che da reazione immunologica del trapianto verso l'ospite o da cause extraepatiche (ostruzione duttale per stenosi, calcolosi o tumori).

Gli aumenti isolati (cioè, quando gli altri esami epatici sono normali) si verificano in corso di malattie epatiche granulomatose o focali (ad es. ascessi, infiltrazione neoplastica, ostruzione parziale dei dotti biliari).

Come regola generale, se vi è >ALP e >GGT, è probabile che si tratti di una malattia epato-biliare.

Il meccanismo che causa l'aumento in alcune neoplasie extraepatiche, senza metastasi epatiche, è sconosciuto. Il carcinoma broncogeno, per esempio, può produrre una propria fosfatasi alcalina; l'ipernefroma nel 15% dei casi provoca un'epatite non specifica che potrebbe essere la causa dell'elevazione dell'enzima.

Nel linfoma di Hodgkin, il motivo dell'elevazione isolata della fosfatasi alcalina è sconosciuto. In genere, l'aumento della sola fosfatasi alcalina nei soggetti anziani, peraltro asintomatici, non richiede ulteriori indagini. Nella maggior parte dei casi origina dalle ossa (p. es., nella malattia di Paget).

Aumento fisiologico di ALP

• Gravidanza (l'enzima viene prodotto anche dalla placenta). Questo aumento fisiologico può tuttavia oltrepassare i valori previsti se, nel corso della gestazione, si manifesta un disturbo del fegato, come l'Ittero Gravidico, legato ad una difettosa circolazione della bile nel fegato (la cosiddetta "colestasi gravidica").
• Nei Bambini e negli Adolescenti, durante la fase della crescita, legato alla intensa attività di accrescimento delle ossa.
• A seguito di una Frattura si ha un aumento temporaneo della fosfatasi alcalina, legato alla osteosintesi (formazione di nuova sostanza ossea).

Aumento Patologico di ALP

• Osteoporosi post-menopausale, poichè durante la menopausa le ossa possono subire notevoli modificazioni e rimaneggiamenti.
• Danno epatico (Epatite, Cirrosi, Trapianto, etc.).
• Osteopatie (Rachitismo, Morbo di Paget, Osteite deformante).
• Neoplasie e metastasi sia del fegato, sia delle ossa.

5'-nucleotidasi

Si tratta di un enzima che si ritrova nelle membrane cellulari di epatociti e nelle cellule che costituiscono i dotti biliari. La sua localizzazione esclusiva rende questo esame relativamente specifico.

Viene usato principalmente in associazione alla rilevazione dell'ALP con lo scopo di identificare patologie epatobiliari e distinguerle da patologie ossee.

Alti livelli di 5'-nucleotidasi e fosfatasi alcalina, indicano probabili metastasi a livello epatico.

Ornitil carbamil transferasi (OCT)

Nel complesso, il suo comportamento è analogo a quello delle transaminasi, rispetto alle quali è tuttavia meno sensibile come indice di danno epatocellulare acuto o cronico e, per tale motivo, non viene dosato frequentemente.

I suoi valori normali sono compresi tra 8 e 20 mU/ml.

Aldolasi

Un incremento dell'Aldolasi ha significato analogo a quello delle transaminasi, rispetto alle quali sarebbe un indice più fedele della presenza di un fenomeno necrotico e della sua estensione. Negli animali si riscontrano 3 forme isoenzimatiche: l’a.A, predominante nel muscolo, l’a.B nel fegato e l’a.C nel cervello. Un aumento del tasso di aldolasi sierica si riscontra in varie patologie: distrofia muscolare progressiva, epatiti, infarto del miocardio, anemie emolitiche; essa aumenta anche i corso di tumori del fegato, e di neoplasie varie in fase avanzata.

I valori normali sono compresi tra 0,9 e 6,5 mU/ml.

Conclusioni

L'approccio ad una ipertransaminasemia isolata prevede un'accurata anamnesi ed un puntuale ed attento esame clinico. Poiché le cause possono essere le più disparate, e dovendo ricorrere a numerose e diversificate indagini, sarà opportuno affidarsi ad uno specialista gastroenterologo al fine di poter effettuare un corretto iter diagnostico e successivamente (eventualmente) terapeutico.

 

Acronimi

• AGA, American Gastroenterological Association
• AGA, anticorpi antigliadina
• ALP, Fosfatasi alcalina
• ALT, alanina aminotransferasi
• AMA, anticorpi antimitocondriali
• ANA, anticorpi antinucleo
• Anti-LC-1, anticorpi anticitosol1 epatico
• ASCA, anticorpi anti-Saccharomyces Cerevisiae
• ASH, Alcoholic SteatoHepatitis
• ASMA,anticorpi anticellule muscolari lisce
• AST, aspartato aminotransferasi
• AtTG, Anticorpi antiTransGlutaminasi
• BMI, Body Mass lndex
• CMV, CitoMegaloVirus
• CPK, creatinfosfochinasi
• CSP, Colangite Sclerosante Primitiva
• CU, Colite Ulcerosa
• EBV, Epstein Barr Virus
• EMA, anticorpi antiendomisio
• GGT, Gamma-Glutamil Transpeptidasi
• GOT, transaminasi glutammico-ossalacetica
• GPT, transaminasi glutammico-piruvica
• HLA, Human Leukocyte Antigen
• IMC, indice di massa corporeo
• IUPAC, International Union of Pure and Applied Chemistry
• LDH, Lattico Deidrogenasi
• LES, lupus eritematoso sistemico
• LKM, anticorpi antimicrosomiali del fegato e del rene
• MC, Morbo di Crohn
• MCV, Volume globulare medio
• MLS, MononucleosisLike Syndrome
• NAFLD, NonAlcoholic Fatty Liver Disease
• NASH, NonAlcoholic SteatoHepatitis
• OCT, Ornitil carbamil transferasi
• pANCA, anticorpi anticitoplasma dei polinucleati neutrofili
• PBC, Cirrosi Biliare Primitiva
• PL-5'P, piridossal-5'-fosfato, o vitamina B6
• PT, Tempo di Protrombina
• VES, Velocità di Eritrosedimentazione.

Riferimenti

• Clinical features and natural history of nonalcoholic steatosis syndromes.
  Falck-Ytter Y, Younossi ZM, Marchesini G, McCullough AJ.
  Semin Liver Dis. 2001;21(1):17-26.
• American Gastroenterological Association.
  AGA technical review on the evaluation of liver chemistry tests.
  Gastroenterology 2002; 123: 1367-1384.
• Mildly elevated liver transaminase levels in the asymptomatic patient.
  Giboney PT.
  Am Fam Physician. 2005 Mar 15;71(6):1105-10.
• Prevalence and etiology of altered liver tests: a population-based survey in a Mediterranean town.
  Pendino GM et al.
  Hepatology. 2005 May;41(5):1151-9
• Sistema nazionale linee guida (SNLG) - Istituto superiore di sanità (ISS)
  Gestione delle ipertransaminasemie croniche asintomatiche non virus, non alcol correlate
  Dicembre 2006
• Causes and evaluation of mildly elevated liver transaminase levels.
  Oh RC, Hustead TR.
  Am Fam Physician. 2011 Nov 1;84(9):1003-8.
• HCC (Cancro del fegato) e cirrosi, F. Quatraro, MedicItalia

Data pubblicazione: 06 gennaio 2014 Ultimo aggiornamento: 17 gennaio 2022