Mal di pancia, dolore addominale improvviso, diarrea, nausea, vomito: pensiamo anche all’Anisakis

L’Anisakiasi (o Anisakidosi) è una malattia parassitaria legata al consumo di prodotti ittici crudi o poco cotti, contenenti le larve del nematode Anisakis simplex. Questa parassitosi colpisce il tratto gastrointestinale dell’uomo. 

I Nematodi (dal greco: nema = filo ed eides = forma) sono chiamati anche vermi cilindrici, perché presentano un corpo cilindrico, o vermi tondi, poiché presentano una sezione trasversale circolare. L’Anisakis è il genere più diffuso fra i nematodi appartenenti alla famiglia degli Anisakidae (composta da cinque generi: Anisakis, Pseudoteranova, Contracaecum, Phocascaris ed Hysterothylacium). 

Il parassita attacca generalmente la parete dello stomaco (più raramente dell’intestino tenue) degli esseri umani. La trasmissione di questa malattia si verifica quando l’uomo ingerisce le larve di questi nematodi, presenti nei pesci (ad es. alici) oppure nei cefalopodi (ad es. calamari), semprechè vengano ingeriti crudi o poco cotti.

Il parassita è in grado di sopravvivere ai trattamenti di affumicatura a freddo, ai trattamenti di marinatura con basso tenore di sale ed alle temperature di refrigerazione. Viene ucciso con temperature superiori a 60°C per 10 minuti e con il congelamento (almeno 24 ore a -20°C).

 

Ciclo biologico dell’Anisakis

L’Anisakis è presente nell’apparato gastroenterico dei mammiferi marini (balene, foche, delfini, leoni marini, etc.) i quali, con la defecazione, depositano in mare le uova del parassita, che a loro volta, schiudendosi, diventano larve infettive (larve di secondo stadio), libere e mobili nell’acqua marina.

Queste larve vengono successivamente ingerite dai crostacei (ospiti intermedi), soprattutto da piccoli crostacei (krill), che rappresentano fonte di cibo per molti pesci o per i cefalopodi (ospiti intermedi). La larva tende a migrare nella cavità celomatica dei pesci (area nella quale sono contenuti i visceri); in questi ospiti le larve (presenti negli organi interni, ma talora anche nelle strutture muscolari) crescono (larve di terzo stadio), ma non fino a diventare adulte.

I mammiferi marini (ospiti finali), cibandosi di pesci infestati, contraggono l’Anisakis, il quale vive nello stomaco di questi cetacei e raggiunge la forma di parassita adulto.

In tal modo il ciclo si ripete.

Gli esseri umani sono ospiti involontari, nei quali i parassiti non possono maturare o riprodursi. L’uomo contrae la parassitosi cibandosi di pesci (come acciughe, sardine) o di cefalopodi (come i totani ed i calamari), ingeriti crudi o poco cotti, infestati da larve di terzo stadio. Dopo l'ingestione le larve penetrano nella parete dello stomaco (meno spesso dell'intestino tenue), provocando i sintomi della Anisakiasi.

 

Epidemiologia

L’Anisakiasi è detta anche "malattia del verme dell'aringa", in quanto il primo caso di infezione umana (segnalato nel 1960 in Nord Europa, e precisamente in Olanda) fu messo in correlazione con l’abitudine di consumare aringhe affumicate a freddo.

Da allora sono stati descritti, nel mondo, più di 20.000 casi; grande impatto sulla diffusione della parassitosi ha avuto la crescente popolarità della cucina giapponese e dei suoi tradizionali piatti di pesce (sushi e sashimi) che vengono serviti nei ristoranti giapponesi e nei sushi bar, in tutto il mondo. Il consumo di pesce crudo da consumo di nicchia è diventato consumo diffuso.

La malattia è più frequente nei paesi in cui è elevato il consumo di pesce crudo, in particolare in Giappone, Corea, Africa e Nuova Zelanda, ma anche in Europa, con una spiccata prevalenza in Olanda, Spagna, Germania e Italia. Oltre il 90% dei casi riportati ogni anno provengono dal Giappone e dalla Spagna. I mammiferi marini in breve tempo possono percorrere distanze enormi, ciò facilita la diffusione dell’Anisakis in tutto il globo.
Nei prossimi anni si prevede un incremento delle infestazioni da Anisakis, grazie anche alla maggiore tutela della fauna marina. Contrariamente a quanto si potrebbe pensare, la presenza di Anisakis nel pescato non rappresenta un indicatore biologico negativo (ovvero di inquinamento) ma paradossalmente positivo, quindi strettamente legato alla qualità delle acque marine, anche se, nel contempo, l’Anisakis rappresenta un serio rischio per la salute umana.

Il primo caso accertato in Italia è stato descritto a Bari nel 1996 (Stallone et al.). Uno studio recente, condotto sul pescato, in Liguria, ha evidenziato la presenza dell’Anisakis in circa il 20% dei pesci, molto meno nei molluschi cefalopodi.

 

Patogenesi

Il danno tissutale si verifica a causa dell'invasione della parete intestinale da parte della larva del parassita. La cuticola (rivestimento esterno) dell'Anisakis è molto resistente, protegge il parassita dai succhi gastrici acidi, inoltre, grazie al rilascio di proteasi, il nematode si fa strada nella mucosa del tubo digerente.

Il verme, una volta penetrato nello spessore della mucosa gastrica o intestinale, determina una intensa reazione infiammatoria che può dar luogo alla formazione di un granuloma eosinofilo, di ascessi eosinofili, con possibile evoluzione verso una infiammazione di tipo flemmonoso (infiammazione essudativa e purulenta non circoscritta), con comparsa di manifestazioni subocclusive o di ulcerazione della mucosa, fino alla perforazione della parete intestinale, con conseguente peritonite.

Talora le larve, perforando la parete intestinale, possono migrare e raggiungere anche altri organi (Anisakiasi ectopica), come fegato, polmoni e milza, ma anche pancreas, faringe, lingua e tonsille, linfonodi e sottocute.

Sono possibili reazioni allergiche e di ipersensibilità alle sostanze chimiche liberate dalle larve nei pesci ospiti. L’Anisakis contiene delle proteine antigeniche (Ag somatici, Ag ES, ovvero escretivi-secretivi, Ag di superficie) che possono scatenare reazioni allergiche; il rischio di allergia è ritenuto più elevato per i prodotti ittici contenenti larve di Anisakis vive rispetto a quelli che contengono larve morte.

 

Segni e sintomi

I sintomi possono manifestarsi da un minimo di un'ora sino a due settimane dopo il consumo di prodotti ittici crudi o poco cotti, e possono persistere per mesi, raramente per anni.

Dopo l'ingestione, le larve:

• possono essere spontaneamente espulse nelle 48 ore successive,

oppure, soprattutto se ingerite in discreta quantità,

• a distanza di poche ore, possono invadere la parete dello stomaco, causando dolori addominali violenti, nausea e vomito, ed addirittura ulcerazioni gastriche con possibile ematemesi (emissione di sangue con il vomito).

Altri sintomi (legati alla grave reazione granulomatosa eosinofila che può verificarsi dopo una o due settimane dall’ingestione) possono essere la comparsa di febbricola, diarrea, distensione addominale, con presenza di sangue e muco nelle feci, potendo così mimare il Morbo di Crohn. Si possono avere segni di subocclusione intestinale (è possibile l'intussuscezione intestinale); altresì possono manifestarsi segni di irritazione peritoneale (mimando una appendicite acuta) con perforazioni dell’intestino e conseguente peritonite: ciò rende necessario l'intervento chirurgico.

Le larve possono anche migrare verso l'alto, fino in gola, causando tosse, disfagia, pirosi.

Possono verificarsi anche reazioni allergiche (con eruzioni cutanee e prurito) ed orticaria cronica. Rari, ma possibili, sono i casi di anafilassi (crisi anafilattica), ovvero una grave reazione allergica (di tipo IgE mediato), con orticaria, angioedema e complicanze gravi come lo shock anafilattico, che può provocare la morte.

 

Diagnosi

A causa dei suoi sintomi non specifici l’Anisakiasi è, di primo acchito, comunemente diagnosticata come appendicite o morbo di Crohn. Tuttavia, oggi, una maggiore consapevolezza, e lo sviluppo di migliori strumenti diagnostici, ha portato ad un aumento delle segnalazioni di casi di Anisakiasi in molte parti del mondo.

Un’anamnesi positiva per ingestione di pesce o calamari crudi è di grande utilità e permette una diagnosi presuntiva.

Spesso però la diagnosi è casuale, legata alla visualizzazione (e rimozione) dei vermi in corso di gastroscopia, o alla loro individuazione nel vomito o nelle feci del paziente. Talora la diagnosi viene fatta in corso di intervento chirurgico, come anche a seguito di esami istologici su pezzi operatori.

A volte la diagnosi è posta a causa del riscontro di un rapido aumento dei livelli di IgE nei primi giorni dopo il consumo di pesci infetti.

La sierodiagnosi della parassitosi nell’uomo non è ancora specie-specifica; il paziente andrebbe sottoposto a Skin Prick Test per alimenti (includendo l’estratto allergenico del tipo di pesce o cefalopode ingerito qualora disponibile) e per Anisakis Simplex. In caso di negatività o di impossibilità all’esecuzione dei tests cutanei (per precedenti di shock anafilattico o sintomatologia in atto) andrebbe effettuato il dosaggio delle IgE specifiche nei confronti di Anisakis Simplex ed allergeni alimentari.

 

Terapia

In molti casi la risoluzione è spontanea e non è necessita alcun trattamento.

A volte può essere necessario il trattamento, chirurgico o endoscopico, che può avere una duplice funzione, sia diagnostica che terapeutica.

In alcuni pazienti è stato utilizzato con successo, il trattamento con albendazolo, 400 mg. due volte al giorno per 21 giorni. Occorre aggiungere che l'attività dell'antielmintico è condizionata dal pH e viene ridotta, anche di molto, in ambiente marcatamente acido.

 

Come evitare l’Anisakiasi?

• non mangiare pesci o cefalopodi crudi o poco cotti,
• il pesce destinato al consumo dovrebbe essere scrupolosamente ispezionato "ad occhio nudo",

• acquistare già eviscerati i pesci (pesce azzurro in genere) a maggior rischio di infestazione: pesce sciabola (quasi sempre infestato), lampuga, pesce spada, tonno, sardina, aringa, acciuga, triglia, rana pescatrice, sgombro, passera, salmone, gadidi (nasello o merluzzo), sparidi (dentice, pagello, pagro, salpa, orata, occhiata, mormora, sarago), pesce San Pietro,
• pulire e sventrare i pesci il più presto possibile dopo la loro cattura. Nei pesci le larve, che misurano circa 1 centimetro, si localizzano sulle sierose di fegato, ovaio, stomaco ed intestino, dove tendono ad incistarsi ed assumere una caratteristica forma a spirale. Una pronta e completa eviscerazione, quindi, elimina il parassita, ma se l'operazione di pulitura viene ritardata, anche solo di qualche ora, l'1-2% delle larve abbandonano il loro ambiente naturale, diventato inospitale con la morte del pesce, cercando di sopravvivere, ovvero migrando nelle masse muscolari del pesce stesso,
• effettuare una cottura adeguata (60°C per almeno 10’) o un adeguato congelamento (-20°C per sette giorni o -35°C per 15 ore) del pesce, prima di mangiarlo. Tuttavia va precisato che, sia la cottura che l’adeguato congelamento, probabilmente non proteggono i pazienti sensibilizzati, in quanto le larve possono rilasciare nei tessuti del pesce sostanze chimiche ad azione antigenica, estremamente resistenti a congelamento e cottura,
• marinare solo prodotto precedentemente e correttamente congelato,
• conoscere quali piatti richiedono vigilanza, pertanto diffidare di:  sushi e sashimi (contenenti fette di pesce crudo), acciughe ed aringhe in salamoia, ceviche e lomi lomi (contenenti pesce crudo marinato in succo di limone con altri ingredienti), uova di salmone, acciughe sott’aceto, sardine cotte con aceto e miso,  pesce affumicato a freddo.

 

Approfondimenti

• Ministero della Sanità
  Ordinanza 12 maggio 1992
  Misure urgenti per la prevenzione delle parassitosi da Anisakis.
  (G.U. Serie Generale, n. 121 del 25 maggio 1992)
• Gastric Anisakiasis in Italy: Case Report
  Stallone O., Paggi L., Balestrazzi A., Mattiucci S., et al.
  The Mediterranean Journal of Surgery and Medicine, (1996) 4: 13-16.
• Intestinal Localization of Anisakiasis Manifested as Acute Abdomen
  Caramello, P., et al.
  Clinical microbiology and infection: the official publication of the European Society of Clinical Microbiology and Infectious Diseases 9.7 (2003): 734-7.
• Normativa CE 853/2004 e succ. mod. ed integrazioni
• Sushi, Nemotodes and Allergies
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  CMAJ: Canadian Medical Association journal = journal de l'Association medicale canadienne 172.3 (2005): 329
• Sushi delights and parasites: the risk of fishborne and foodborne parasitic
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• Anisakis Infestation: A Case of Acute Abdomen Mimicking Crohn's Disease and Eosinophilic Gastroenteritis
  Montalto, M., et al.
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• Albendazole for the Treatment of Anisakiasis Ileus
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  Clinical Infectious Diseases (2005) 41 (12): 1825
• Exposure to the Fish Parasite Anisakis Causes Allergic Airway Hyperreactivity and Dermatitis
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  The Journal of allergy and clinical immunology 117.5 (2006): 1098-105
  
• Anisakis Simplex: From Obscure Infectious Worm to Inducer of Immune Hypersensitivity
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• Small bowel obstruction caused by acute invasive enteric anisakiasis
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Data pubblicazione: 23 ottobre 2013