La cirrosi epatica

Definizione

La Cirrosi Epatica (CE) è una malattia del fegato contraddistinta da una profonda alterazione strutturale dell'organo e caratterizzata dalla presenza di aree di necrosi, di noduli rigenerativi, da fibrosi e da notevole alterazione del sistema vascolare dell'organo.

Patogenesi

Nel parenchima del fegato, quando questo venga sottoposto ad uno stimolo infiammatorio cronico, si assiste alla morte delle cellule epatiche mentre le cellule infiammatorie, le cellule di Kupffer (macrofagi residenti a livello epatico) e le piastrine sono stimolate produrre citochine che, a loro volta, inducono la trasformazione delle cellule di Ito (cellule epatiche che normalmente hanno lo scopo di accumulare lipidi e vitamina A) e le stimolano a produrre collagene.

Il collagene si deposita inizialmente solo a livello dello spazio di Disse (spazio tra cellule epatiche e vasi sinusoidi), e successivamente a “ponte” fra gli spazi vascolari porto-portali e porto-cavali, sovvertendo la struttura dell'organo e delimitando aree di rigenerazione delle cellule epatiche (cosiddetti noduli di rigenerazione).

Cause

Prima della scoperta dei virus epatotropici si imputava la causa della cirrosi all'abuso alcoolico cronico.

Per quanto concerne il consumo di questa sostanza, si considera dannosa un'assunzione di più di 50 g di alcol al giorno per più anni (un bicchiere di vino, mediamente ha un contenuto in alcol di circa 10 g).

Attualmente è noto come la prima causa percentuale di cirrosi epatica (in Italia si aggira intorno al 90%) sia l'epatite virale cronica: da virus B (HBV), con o senza associazione di virus D o Delta (HDV), e da virus C (HCV).

E' intuitivo che se alcolismo cronico ed epatite virale “agiscono” contemporaneamente, la progressione cirrotica ha un corso notevolmente accelerato.

Cause di cirrosi meno frequenti sono:

• Malattie autoimmuni a carico del fegato (epatiti autoimmuni) o delle vie biliari (colangite destruente non suppurativa o cirrosi biliare primitiva)

• Malattie metaboliche (emocromatosi, morbo di Wilson)

• Malattie vascolari (fegato da stasi) che si instaurano per una ipertensione della vena cava inferiore dovuta ad uno scompenso cardiaco destro, oppure a una stenosi o insufficienza valvolare del cuore destro

• Contatto con agenti tossici o farmaci
  Una parte, infine, delle cirrosi rimane senza causa apparente (cirrosi criptogenetica).

In questi casi si ritiene che il quadro cirrotico si lo stadio terminale di disordini metabolici di lunga durata (ipercolesterolemia ed intolleranza glucidica nell'ambito della sindrome metabolica).

In queste situazioni è frequente il reperto istologico epatico steatosi non alcolica (indicata dalla sigla anglosassone NAFLD ovvero Non-Alcoholic Fatty Liver Disease).

La steatosi non alcolica, in piccola percentuale, può evolvere in steatoepatite non alcolica (NASH, da Non-Alcoholic SteatoHepatitis) e anche in cirrosi.

Per approfondire:Epatite acuta nei bambini

Sintomatologia

In realtà i sintomi della CE sono i sintomi delle sue complicanze.

Durante le fasi iniziali della malattia, la CE è asintomatica, si parla infatti di cirrosi compensata. È, infatti, possibile un periodo di anni durante il quale non si avvertono sintomi causati dal danno epatico.

Questo perchè la pressione sanguigna della vena porta non è ancora eccessivamente alta e perchè sussiste ancora un buon numero di epatociti capaci di svolgere le loro funzioni in modo adeguato.

Tuttavia se non si eliminano le cause di danno epatico e non si instaura una terapia, il continuo danno e la progressiva deposizione di materiale fibroso nell'ambito dell'organo alterano la circolazione all'interno del fegato determinando un progressivo aumento della pressione nella vena porta e, allo stesso tempo, una diminuzione sempre maggiore del numero degli epatociti in grado di svolgrere le proprie funzioni.

I primi sintomi avvertibili sono rappresentati da perdita di appetito, di peso e di massa muscolare.

Con il passare del tempo, si giunge alla fase di scompenso della malattia: in questa fase si manifestano:

• modificazioni della cute e dei suoi annessi: ittero, eritemi palmari, angiomi, spider naevi, ipotricosi, ginecomastia

• aumento di volume dell'addome (ascite)

• edemi agli arti inferiori

• prurito

• piastrinopenia e diminuzione dei fattori della coagulazione (prodotti dal fegato) con facili sanguinamenti

 

Complicanze

Ascite: accumulo di liquido nella cavità peritoneale. Si manifesta in oltre il 50 % dei pazienti cirrotici in corso di malattia ed è causata dall'aumento di pressione sanguigna nella vena porta e dalla diminuzione della pressione oncotica (a causa della diminuita produzione di Albumina da parte del fegato). Può divenire recidivante (detta anche refrattaria) ovvero che non si risolve o la cui ricomparsa non è prevenuta dai comuni presidi dietetico-comportamentali e dall'impiego di diuretici ad alte dosi.

Peritonite batterica spontanea: infezione del liquido ascitico per translocazione batterica di microrganismi di origine enterica (escherichia coli, enterobacteriaceae) o per cause iatrogene (paracentesi ripetute o non osservanza dell'asepsi durante la procedura).

Emorragia gastrointestinale: l'aumento di pressione nella vena porta può determinare un consensuale aumento nel sistema venoso dello stomaco e dell'esofago con inversione della direzione del sangue e formazione di varici esofagee e/o gastriche. Un'emorragia digestiva può verificarsi nel cirrotico per rottura delle varici esofagee (60% dei casi), ma può anche originarsi da altre sedi come le varici gastriche, o da lesioni erosive o ulcerose gastrointestinali. Questi sanguinamenti sono assai pericolosi anche in considerazione dei difetti coaugulativi propri della CE.

La mortalità legata al primo episodio di sanguinamento è assai elevata (30-50%) mentre il tasso di risanguinamento si attesta tra il 50 e l'80% circa nel corso delle sei settimane successive. Il primo sanguinamento si verifica entro il primo anno dalla diagnosi in circa il 10-12% dei casi.

Le varici esofagee sono classificate secondo la seguente graduazione che tiene conto di dimensioni e conformazione:

• F1: occupano meno di 1/3 del raggio del lume e presentano andamento rettilineo

• F2: non superano i 2/3 del raggio del lume, si presentano dilatate e con andamento tortuoso

• F3: raggiungono il centro del lume hanno andamento tortuoso ed aspetto pseudo tumorale

Altri importanti parametri da considerare nella classificazione delle varici esofagee sono:

Il colore:

• Varici Bianche: presentano parete spessa di colorito roseo non distinguibile dalla mucosa circostante

• Varici Blu: la parete è sottile e lascia trasparire il colore del sangue venoso

I Segni rossi:

• Segni rossi lineari (Red Wale Markings o RWM)

• Ectasie venose puntiformi di 2 mm di diametro (Cherry Red Spot o CRS)

• Dilatazioni cistiche di colore rosso vivo di diametro maggiore di 4 mm (Hematocystic Spots o HCS

Al momento della diagnosi di CE, circa il 50% dei pazienti presenta già varici esofagee. Successivamente si osserva un tasso di sviluppo di circa il 5% annuo.

Encefalopatia epatica: è una sindrome neurologica che si manifesta con confusione mentale e sonnolenza, negli stadi avanzati può condurre fino al coma. E' legata non tanto all'aumento dell'ammoniemia (come si riteneva fino a qualche anno or sono) ma alla produzione di “falsi” neurotrasmettitori.

Sindrome epatorenale: caratterizzata da un'insufficienza renale “funzionale” che insorge nel paziente cirrotico con ascite in assenza di cause identificabile di danno renale (per esempio in assenza di shock, utilizzo di farmaci nefrotossici e infezioni).

Se ne distinguono due tipologie: il tipo 1, rapidamente progressivo che porta a insufficienza renale in meno di due settimane, ed il tipo 2 con un decorso più lento (da settimane a mesi).

Epatocarcinoma: è noto da tempo che il tumore primitivo del fegato è assai più frequente in un organo cirrotico.

Trombosi portale: si verifica abbastanza frequentemente nei pazienti cirrotici e in particolare in quelli con concomitante epatocarcinoma; può occludere parzialmente o totalmente il lume della vena porta con conseguente incremento della pressione del sangue ed aumento del rischio di rottura di varici esofagee e ascite.

 

Terapia

Nelle fasi iniziali della malattia, se diagnosticata precocemente, la terapia è fondata sull'allontanamento dei fattori di rischio e degli agenti eziologici (astensione dall'alcol, terapia anti-virale per i virus B e C, quando possibile).

Occorre anche istruire il paziente sulla necessità di seguire una dieta equilibrata. La terapia farmacologica è orientata a ridurre la gravità delle complicanze.

Un discorso a parte meritano la prevenzione e la terapia della più temibile delle complicanze della CE: l'emorragia digestiva.

Nei pazienti con varici a rischio emorragico medio o alto (es.: varici esofagee di grandi dimensioni o varici di piccole dimensioni ma con segni rossi o paziente in classe C di Child-Pugh) deve essere attuata una prevenzione farmacologica con beta-bloccanti non cardioselettivi (es.: propanololo) o con legatura elastica delle varici per via endoscopica.

 

Trattamento del sanguinamento acuto da varici esofagee

Nel caso di sanguinamento acuto occorre provvedere subito alla stabilizzazione emodinamica del paziente. Una volta stabilizzato il paziente, il trattamento endoscopico dovrebbe essere eseguito entro le 12 ore.

Se non si ha immediata disponibilità dell'endoscopia o in caso di sanguinamento incontrollabile si può procedere al posizionamento di apposita sonda pneumatica (Sonda di Sengstaken-Blakemore) che, inserita in esofago per via transnasale e “gonfiata” con aria, tampona l'emorragia comprimendo i vasi sanguinanti (tale tamponamento meccanico, che non deve superare le 24 ore, serve da “ponte” in attesa del trattamento endoscopico).

Per via endoscopica si possono attuare diversi tipi di manovre per arrestare l'emorragia:

• La legatura elastica (si "chiude" la varice sanguinante legandola con un anello elastico) costituisce il trattamento di scelta per efficacia e perchè gravato da minori complicanze.
• La scleroterapia (iniezione nel lume della varice e nelle zone circostanti di sostenze sclerotizzanti) può essere eseguita nel caso in cui la legatura elastica sia di difficile esecuzione.

Nel sanguinamento acuto da varici esofagee si è dimostrata efficace anche l’iniezione intravaricosa di cianoacrilato con arresto immediato dell'emorragia.

La legatura elastica o la scleroterapia devono essere ripetute ogni 1o 2 settimane, fino ad eliminazione totale o parziale delle varici.

 

Prevenzione del risanguinanento

Tutti i pazienti che hanno superato un episodio di emorragia hanno (come già visto) un elevato rischio di nuovo episodio emorragico (fino all'80% nel primo anno): per tale motivo è giustificata una profilassi secondaria farmacologica con beta-bloccanti.

Nei pazienti che non rispondono al trattamento farmacologico ed endoscopico si può ricorrere al posizionamento di un dispositivo (Transjugular intrahepatic portosystemic shunt o TIPS) che, mettendo in collegamento il circolo portale epatico con il circolo cavale, abbassa la pressione sanguigna all'interno delle varici esofagee riducendo il rischio di nuovi sanguinamenti.

 

Prognosi

La prognosi della cirrosi è differente in base al fatto che la cirrosi sia in uno stadio scompensato (ovvero in presenza di ascite, encefalopatia portosistemica, emorragia digestiva dovuta a ipertensione portale, peritonite batterica spontanea, sindrome epatorenale, epatocarcinoma), oppure in uno stadio compensato (in assenza delle sopracitate complicanze).

Esiste anche un indice prognostico, ovvero il “Child Pugh score” (punteggio minimo 5, massimo 15), che contempla tre diverse classi di pazienti: A (5, 6 punti), B (7 - 9 punti), C (10 - 15 punti) a ciascuna delle quali è associata una prognosi più o meno favorevole. I punteggi per ciascuna classe sono calcolabili facendo la somma dei singoli punteggi associati ai valori o al grado di ognuno dei parametri presi in considerazione.

Child-Pugh score

	1 punto	2 punti	3 punti
Bilirubina Totale μmol/l (mg/dl)		34-50 (2-3)	>50 (>3)
Albumina g/L	> 35	35 - 28	< 28
INR	< 1,7	1,71 – 2,30	> 2,30
Ascite	No	Lieve	Moderata / Severa
Encefalopatia epatica	No	Gradi I-II	Gradi III-IV

 

Sopravvivenza (%) a 1 e 2 anni in funzione della classe del Child-Pugh score.

Punteggio	Classe	% Sopravvivenza a 1anno	% Sopravvivenza a 2 anni
5 – 6	A	100	85
7 – 9	B	81	57
10 – 15	C	45	35

Data pubblicazione: 13 novembre 2012