Colangite destruente non suppurativa nota in passato come Cirrosi Biliare Primitiva

Cosa é

La Colangite Destruente Non Suppurativa (CDNS), nota nel passato anche recente come “Cirrosi Biliare Primitiva”, è una patologia di tipo autoimmune ad andamento cronico che colpisce le vie biliari intraepatiche. 
Le vie biliari danneggiate ostacolano il deflusso della bile (colestasi) con conseguente danno al fegato. La malattia epatica, nel tempo, evolve verso un quadro di cirrosi epatica.

Cause

Le cause precise di questa patologia non sono note anche se è certamente in causa un meccanismo di tipo autoimmunitario (sembra in causa un eccesso di produzione Interleuchina 12). Meno chiaro il ruolo di possibili agenti infettivi.

Epidemiologia

La malattia è piuttosto rara: ne sono affetti circa 400 soggetti su un milione. Colpisce in prevalenza le donne con un rapporto di 9:1 rispetto al sesso maschile ed il periodo tipico di esordio è quello tra il 5° ed il 6° decennio di vita.

Aspetti Clinici

I sintomi fondamentali sono: la stanchezza ed il prurito. La stanchezza (astenia) si presenta precocemente, può manifestarsi anche come tendenza alla sonnolenza diurna e si può associare a modesti rialzi febbrili nelle ore serali.

Il prurito è di tipo diffuso ed assai insistente e si presenta a malattia già in fase sintomatica.

Il decorso della malattia ha un andamento cronico e solitamente progredisce in modo lento e graduale con periodi, anche lunghi, di relativo benessere.

Diagnosi

Nel 50% dei casi la CDNS viene diagnosticata in modo del tutto casuale in occasione di esami di laboratorio per controlli routinari o per altre patologie; in questi casi si possono osservare aumento dei livelli degli indici di patologia epatica: transaminasi (AST e ALT) ed in particolare gli indici di colestasi (gamma-GT e Fosfatasi Alcalina).

Sulla base del sospetto diagnostico si può giungere alla diagnosi sulla base della positività di almeno due su tre dei seguenti criteri:

• positività della ricerca degli Anticorpi Anti-Mitocondrio (AMA) (si trova nel 95% dei casi) a titolo adeguato (1:40 all'immunofluorescenza indiretta)

• persistenza per oltre 6 mesi di alti valori di fosfatasi alcalina (1,5 volte la norma)

• biopsia epatica dimostrante il danno specifico

La Biopsia Epatica è l'esame dirimente (certezza diagnostica): mostra la presenza del danno dei dotti biliari provocato da strutture granulomatose. Il danno istologico è classificato in 4 stadi, solo l'ultimo dei quali corrisponde ad una franca cirrosi:

• Stadio 1 - Infiltrato infiammatorio portale

• Stadio 2 - Infiammazione e/o fibrosi periportale con proliferazione dei piccoli dotti biliari

• Stadio 3 - Setti Fibrosi

• Stadio 4 - Cirrosi Biliare (noduli di rigenerazione)

Con notevole frequenza, in considerazione del ruolo del sistema immunitario nella genesi della malattia, alla CDNS si associano altre malattie autoimmuni, per le quali è consigliabile effettuare uno screening sierologico per diagnosticarne l'eventuale esistenza.

• Molto frequente (circa il 70%) è la coesistenza della Sindrome di Sjögren (secchezza orale ed oculare e da artralgie).

• Frequente è anche la Tiroidite di Hashimoto (ipotiroidismo).

• Meno frequenti sono la Malattia Celiaca, il Diabete Mellito tipo I e l'Epatite Autoimmune.

Con frequenza i soggetti con CDNS sono affetti da importante osteoporosi:

• le pazienti sono donne di mezza età spesso affette dall'osteoporosi post-menopausale

• la stasi biliare ostacola l'assorbimento intestinale della Vitamina D esogena (che è liposolubile)

• il progressivo danno epatico comporta una ridotta attivazione della Vitamina D endogena

Inoltre appare aumentato il rischio di Epatocarcinoma, per il quale è consigliabile adottare un protocollo di sorveglianza (ecografia epatica e dosaggio dell'alfa-fetoproteina a cadenza semestrale).

Con il progredire della malattia, si manifestano i segni dell'insufficienza epatica e dell'ipertensione portale:

• ittero (di particolare sfumatura scura: ittero melanico)

• varici esofagee

• ascite

• edemi

• encefalopatia epatica

• turbe della coagulazione (emorragie)

Terapia e Prognosi

I principali fattori prognostici sono:

• la precocità della diagnosi

• lo stadio istopatologico rivelato dalla biopsia al momento della diagnosi

• la gravità della sintomatologia

• la risposta alla terapia (in particolare la diminuzione della fosfatasi alcalina ed i livelli di bilirubina)

• la sovrapposizione con altre patologie autoimmuni

Dal punto di vista terapeutico possono essere adottati alcuni consigli orientati a mantenere il più possibile le capacità funzionali residue del fegato:

• mantenimento di un corretto peso corporeo (Indice di Massa Corporea <25)

• limitare l'uso di farmaci epatotossici (es. FANS)

• vaccinazione contro i virus dell'epatite A e B

• astensione dal consumo di alcol

La terapia farmacologica della CDNS si basa sull'assunzione dell'Acido UrsoDesossiColico (UDCA) ad alto dosaggio (da 15 fino a 25 mg/Kg/die), che ha potere coleretico e “protettivo” sulle cellule epatiche.

Questo farmaco (in pratica privo di effetti collaterali) determina, nella maggior parte dei casi, una rapida diminuzione degli indici di malattia e spesso rallenta il progredire della malattia.

Nei casi in cui il prurito sia persistente e tale da condizionare la qualità di vita, si può utilizzare la Colestiramina, una resina a scambio ionico, che permette di “eliminare” parte degli acidi biliari (causa del prurito).

Farmaci ad attività immunosoppressiva si utilizzano solo nei casi in cui la risposta all'UDCA non sia soddisfacente. In fase sperimentale il farmaco biologico Ustekinumab (un anticorpo monoclonale che blocca la IL-12, riservato a pazienti che non rispondono alle terapie tradizionali).

Per l'osteoporosi si procede alla integrazione per via iniettiva di Vitamina D.
L'evoluzione allo stadio terminale (cirrosi, ipertensione portale, insufficienza epatica) della malattia rappresenta una delle indicazioni al trapianto di fegato.