Ittero

L'ittero è una colorazione giallastra evidente a livello delle sclere, della cute e delle mucose, dovuta alla deposizione di bilirubina nei tessuti. Il deposito di bilirubina si verifica allorché la concentrazione di questa sostanza nel sangue aumenta oltre i limiti fisiologici. Tale aumento si realizza in conseguenza di uno squilibrio fra produzione ed eliminazione della bilirubina.

La bilirubina deriva dal catabolismo dell'eme, una componente dell'emoglobina contenuta nei globuli rossi, ed è prodotta dalle cellule reticoloendoteliali prevalentemente nel fegato e nella milza. Poiché è una molecola non solubile in acqua, ha bisogno, per essere trasportata nel circolo sanguigno, di legarsi in modo reversibile all'albumina presente nel sangue: in questa forma è definita “bilirubina non coniugata” o “bilirubina indiretta”.

La bilirubina non coniugata perviene così al fegato dove viene captata e introdotta nelle cellule (epatociti); in questa sede é coniugata con l'acido glicuronico che la rende solubile. La bilirubina coniugata (o “bilirubina diretta”) viene trasportata nei canalicoli biliari ed escreta con la bile nell'intestino, ed è quindi per la maggior parte eliminata con le feci.

I termini in uso corrente, bilirubina “diretta” e “indiretta” in luogo di “coniugata” e “non-coniugata”, derivano dalla modalità di analisi di laboratorio per la determinazione della bilirubina sierica (reazione di van den Bergh).

L'aumento della concentrazione di bilirubina nel siero, che comporta la comparsa di ittero, può essere il risultato di:

- eccessiva produzione;

- alterazione della captazione, coniugazione o escrezione;

- reflusso in circolo.

Nel caso di eccessiva produzione, connessa per lo più ad emolisi (danneggiamento e rottura di un elevato numero di globuli rossi), l'ittero è definito pre-epatico, poiché la bilirubina in eccesso nel sangue non è ancora transitata per il fegato ed è di tipo indiretto (non coniugata). Nell'ittero epatocellulare, se vi è deficit della captazione o della coniugazione da parte degli epatociti, la bilirubinemia sarà prevalentemente indiretta; se vi è alterazione dell'escrezione, la bilirubina in circolo sarà prevalentemente diretta (coniugata). Così come prevalentemente diretta sarà la bilirubina in condizioni di reflusso dai dotti biliari, nell'ittero post-epatico (o colestatico).

In età neonatale, l'ittero parafisiologico (per ricambio accelerato dei globuli rossi e/o immaturità delle funzioni del fegato) rappresenta un evento potenzialmente rischioso per il sistema nervoso centrale, poiché in questa epoca della vita la permeabilità del cervello alle sostanze contenute nel sangue è molto più elevato che nell'età successiva, e il deposito di bilirubina in alcune aree cerebrali può dar luogo a danni permanenti. In queste circostanze si utilizza in terapia la caratteristica fotosensibilità della molecola di bilirubina che, esposta alle radiazioni luminose intense, cambia conformazione, diviene solubile, e può essere allontanata dal sangue attraverso i reni.

Nella valutazione clinica dell'ittero, e per il coretto orientamento diagnostico, è prioritaria la determinazione della frazione di bilirubina (coniugata o non-coniugata) prevalente.

La presenza di un aumento isolato della bilirubinemia indiretta orienterà il clinico verso diagnosi in campo ematologico (anemie emolitiche, ecc.) o verso condizioni ereditarie patologiche (sindrome di Crigler-Najar tipo I e II) o benigne come la sindrome di Gilbert; la presenza isolata di iperbilirubinemia coniugata è caratteristica di sindromi genetiche benigne: s. di Dubin.Johnson e s. di Rotor.

L'associazione fra iperbilirubinemia coniugata e alterazione di altri indici di funzionalità epatica (transaminasi, gammaGT, fosfatasi alcalina...) richiede ulteriori esami per differenziare le patologie a carico delle cellule epatiche dalle condizioni di colestasi.

Nel primo gruppo (malattie epatocellulari) sono comprese le epatiti virali, l'epatite autoimmune, la tossicità epatica da alcol, da farmaci e da tossici ambientali (funghi, cloruro di vinile, ecc.), la malattia di Wilson.

Nell'ambito delle colestasi vi è un gran numero di condizioni con considerazioni prognostiche differenti e bisognerà innanzitutto distinguere tra colestasi intraepatiche ed extraepatiche.

La colestasi intraepatica può verificarsi nelle epatiti, in alcune occasioni in corso di gravidanza (e si risolve spontaneamente dopo il parto), o dopo intervento chirurgico, o nella nutrizione parenterale totale; è presente in malattie autoimmuni del fegato (cirrosi biliare primitiva), può essere concomitante ad altre patologie (malattie infiammatorie intestinali, neoplasie linfatiche...) ed esistono forme familiari.

La calcolosi biliare è la causa più frequente di colestasi extraepatica di tipo benigno. Le patologie con prognosi molto severa che provocano colestasi extraepatica sono le neoplasie maligne delle vie biliari o della testa del pancreas.

La storia clinica del paziente (ad es. assunzione di farmaci o patologie preesistenti) e il rilievo di sintomi associati alla manifestazione itterica sono di fondamentale importanza (dolore, febbre...), insieme alla determinazione della bilirubinemia frazionata, per programmare correttamente le indagini strumentali appropriate e pervenire alla diagnosi. Nel sospetto di alterazioni epatocellulari, saranno necessarie le analisi sierologiche per le infezioni virali, la determinazione degli autoanticorpi, eventualmente gli esami tossicologici, la biopsia epatica; per la diagnostica delle cause di colestasi sarà di fondamentale importanza l'ecografia del fegato e, successivamente, la tomografia computerizzata (TC) e la colangiopancreatografia retrograda endoscopica (ERCP).