Endoscopia digestiva e sedazione

Perché la sedazione?

La gastroscopia e la colonscopia sono  procedure endoscopiche molto utilizzate nella pratica clinica. Sono però esami invasivi che possono esporre il paziente a stress e dolore che in alcune occasioni possono essere la causa di paura con conseguenti ritardi nella consultazione del medico.

Di ciò ne è prova lo screening nazionale del cancro colorettale che fatica a decollare come dovrebbe  soprattutto  per quella “paura” che i pazienti avvertono al solo pensiero di doversi sottoporre alla colonscopia. Tale indagine, infatti,  è vista ancora come particolarmente invasiva e dolorosa, ma in questo c’è realmente un fondo di verità.   La percezione del dolore, infatti, è del tutto differente da paziente a paziente (per diversità etnico-culturali nel modo di porsi di fronte al dolore,  per condizioni anatomiche del colon, per un pregresso intervento addominale, ecc.) per cui ci sono soggetti che sopportano tranquillamente l’esame senza alcun supporto farmacologico,  mentre in altri (la maggior parte) l’esame può risultare fastidioso e/o doloroso con impossibilità, a volte, di portare a termine l’indagine.

Per superare questa giustificata “diffidenza” dei pazienti  da anni le società scientifiche nazionali ed internazionali, hanno  emanato delle linee guida per la corretta esecuzione degli esami endoscopici, grazie alla somministrazione di farmaci  ipnotici (che fanno dormire)  ed analgesici (che tolgono il dolore) in modo che la procedura possa essere eseguita senza avvertire alcun fastidio o dolore.

La sedazione in endoscopia digestiva, oltre ad assicurare al paziente una maggiore accettabilità dell’esame, rende più facile ed accurata la procedura da parte dell’endoscopista. Di ciò ne è prova   lo  screening  nazionale del cancro colorettale nei cui protocolli la colonscopia viene proposta in sedo-analgesia sia per renderla più tollerabile sia anche per una maggiore accuratezza diagnostica (completamento dell’esame, reperimento di lesioni, ecc.).

Tipi di sedazione

Esistono tre livelli di sedazione che si distinguono soprattutto in base alla risposta del paziente agli stimoli verbali e agli stimoli dolorosi.

Sedazione cosciente (o vigile).
Viene ottenuta somministrando farmaci ipnotici della classe delle benzodiazepine (midazolam) e farmaci analgesici della famiglia degli oppiacei (petidina o meperidina). Il paziente viene sedato ma rimane comunque sveglio e collaborante durante tutta la procedura. La risposta ai comandi verbali è presente e congrua. I riflessi protettivi delle vie aeree sono preservati e la funzione respiratoria attiva. E’ possibile che durante questo tipo di sedazione il paziente avverta comunque dolore o fastidio se lo stimolo è rilevante. La dose dei due farmaci viene modulata, in base alle esigenze, nel corso dell’esame. Si ha, comunque, un buon effetto ansiolitico. Il midazolam, inoltre, determina amnesia retrograda per cui, spesso, il paziente può  “dimenticare” di essere stato sottoposto all’indagine.

Sedazione profonda.
La sedazione profonda viene ottenuta mediante la somministrazione da parte dell’Anestesista di un farmaco ipnotico a durata brevissima, il propofol. Proprio per la ridotta durata del farmaco, viene utilizzato in genere mediante infusione continua. Il paziente è sedato e respira in modo autonomo come se stesse “dormendo” normalmente. La risposta ai comandi verbali è torpida, incongrua o assente, mentre è evocabile quella agli stimoli dolorosi.

La procedura endoscopica avviene senza che sia avvertito alcun dolore e il  paziente viene prontamente risvegliato al termine della procedura. Questo tipo di sedazione in genere determina la massima soddisfazione in quanto il paziente non si accorge di nulla durante l’esame. E’ possibile ottenere una sedazione profonda anche per la durata di pochi minuti, con un rapido risveglio.

Anestesia generale.
E’ l’anestesia con intubazione oro-tracheale eseguita solo in casi particolari e sempre su indicazione del medico anestesista.

In quali pazienti  effettuare la sedazione

La sedazione può essere somministrata in modo sicuro praticamente a tutti i pazienti, anche se presentano patologie associate. Le raccomandazioni delle società italiane di endoscopia e anestesia (SIED e SIAARTI) del 2006 stabiliscono che la sedazione è raccomandata  per eseguire  ERCP, coloscopie diagnostiche, endoscopie pediatriche, endoscopie operative, ecoendoscopia, procedure in urgenza o in tutti i pazienti ansiosi o che la richiedono.

Per venire incontro all’esigenza dei pazienti che chiedono indagini endoscopiche  sempre   più accettabili, la ricerca tecnologica a messo a punto  nuove procedure, atraumatiche e che non necessitano di sedazione, come la Gastroscopia per via trans-nasale e la Colonscopia robotica.

In Italia la gestione della sedazione cosciente, associata o meno all’analgesia, viene generalmente effettuata direttamente dagli endoscopisti, mentre la sedazione profonda (ed ovviamente quella generale) viene gestita dagli anestesisti. In caso di pazienti complessi, come soggetti non collaboranti, pazienti pediatrici, persone molto anziane, grandi obesi, donne in gravidanza o soggetti affetti da gravi patologie (cardiovascolari, respiratorie, epatorenali, neurologiche, endocrino-metaboliche) è buona pratica clinica che la gestione della sedazione venga affidata allo specialista anestesista.

Procedura della sedazione

Si inizia con quella che viene definita “la preparazione o sedazione psicologica” all’esame da parte del personale sanitario che accoglie il paziente informandolo e facendolo sentire a proprio agio. Studi anche non troppo recenti hanno dimostrato che la preparazione psicologica migliora l’accettazione dell’esame e può comportare una riduzione della dose farmacologica necessaria per la sedazione.

Dopo la fase preliminare è necessaria una valutazione complessiva del paziente per stabilire se possa essere sottoposto a sedazione/analgesia con lo scopo di ridurre al minimo l’incidenza di effetti avversi

Il personale, adeguatamente formato ed addestrato,  esegue un’attenta anamnesi tesa ad indagare la funzionalità dei principali organi ed apparati; l’esposizione a precedenti anestesie o analgesie con eventuali effetti collaterali; le eventuali allergie (sedativi, anestetici, ecc.); l’utilizzo di terapie farmacologiche e la tollerabilità della posizione supina durante il sonno (per eventuali sindromi da apnea notturna). Si procedere poi alla rilevazione basale di frequenza cardiaca, pressione arteriosa sistemica saturazione dell’O2, visto che vengono  utilizzati farmaci potenzialmente depressori delle funzioni vitali.

Successivamente, il paziente viene informato su come si svolge la procedura della sedazione e sugli eventuali rischi:  broncospasmo,reazioni allergiche, problemi cardio-respiratori,come alterazione della pressione arteriosa, della frequenza e del ritmo; depressione respiratoria, apnea, arresto respiratorio e/o cardiaco. Sarà anche informato sulle modalità di risveglio e sul fatto che nelle 24 ore successive all’esame endoscopico  dovrà astenersi dalla guida di autoveicoli, dall’impiego di macchinari potenzialmente pericolosi, nonché dall’eseguire lavori impegnativi o prendere decisioni legali.

Dovranno essere firmati due consensi separati, per la sedo/analgesia e per l’esame endoscopica.

Durante l’esame, mediante l’utilizzo di un monitor automatico, vengono controllate la pressione arteriosa, l’elettrocardiogramma e l’ossigenazione del sangue. La gestione della sedazione ed il monitoraggio della stessa devono essere affidati, in base alle Linee Guida nazionali ed internazionali, a personale sanitario diverso dall’endoscopista ( che deve occuparsi della gestione dell’esame endoscopico).

Riferimenti:

Endoscopia digestiva e sedazione: da “Il Libro Bianco dell’Endoscopista” in: http://www.endoscopiadigestiva.it/endoscopiadigestiva/contents%5Clibrobianco%5CORGANIZZAZIONE_1_03.pdf

La Gastroscopia trans-nasale:  http://www.endoscopiadigestiva.it/spaw2/uploads/files/gastroscopia_trans-nasale.pdf

La Colonscopia robotica:
https://www.medicitalia.it/blog/gastroenterologia-e-endoscopia-digestiva/437-la-colonscopia-robotica.html http://www.endoscopiadigestiva.it/endoscopiadigestiva/ita.php?sop=pag&idpag=33