La Gastrostomia Endoscopica Percutanea (P.E.G.)

Che cos’è

La Gastrostomia Endoscopia Percutanea  (PEG) è una procedura endoscopica che collega la cavità gastrica verso l’esterno, mediante un tubicino di 5-7 mm di diametro,  per permettere l’assunzione di cibi e liquidi in soggetti che hanno difficoltà a deglutire (per malattie organiche o funzionali).

Quando è indicata

La PEG è una procedura che viene utilizzata nei pazienti in cui sia presente un’incapacità temporanea (superiore ad un mese) o permanente ad alimentarsi per bocca e nei quali, comunque, sia possibile raggiungere endoscopicamente la cavità gastrica. Ciò si verifica in patologie che interessino l’orofaringe, l’esofago, il mediastino (tumori, lesioni da caustici, stenosi peptiche…).

In particolare  costituisce la tecnica di scelta per la NED (Nutrizione Enterale Domiciliare) in pazienti con esiti disfagici di patologie neurologiche acute (traumi cranio-encefalici, danno cerebro vascolare) e in molte affezioni neurologiche croniche (sclerosi laterale amiotrofica, accidenti cerebrovascolari, demenza di Alzheimer, sindrome Pseudobulbare, distrofia miotonica, miastenia, Morbo di Parkinson e demenza multinfartuale).

La PEG è anche indicata in altre condizioni morbose quali l’AIDS (in seguito a comparsa di linfoma cerebrale o di tubercolosi cerebrale), la sclerodermia, la dermatomiosite con interessamento esofageo. Altre patologie in cui essa risulta indicata sono le  condizioni postchirurgiche, malattie infettive e, a scopo decompressivo gastrico, nelle occlusioni.

Quali sono le controindicazioni

Le controindicazioni sono rappresentate dalle stenosi dell’esofago o in genere dall’impossibilità di raggiungere il lume gastrico;  gravi coagulopatie; malattie rapidamente progressive; impossibilità di contatto tra parete gastrica ed addominale e/o assenza della trans illuminazione; ascite massiva; reflusso gastroesofageo importante; ipertensione portale con varici esofagee; cancro gastrico; ulcera o fistola gastroenterica; carcinosi peritoneale; importante obesità.

Come si esegue

La procedura viene eseguita in sedo-analgesia in modo da dare il minimo fastidio al paziente ed i  farmaci saranno modulati in base alle sue condizioni generali. In casi particolare (in pediatria, ecc.) si può ricorso alla sedazione profonda con assistenza anestesiologica.

Si introduce l’endoscopio raggiungendo il lume gastrico che viene disteso in modo da farlo aderire perfettamente alla parete addominale.  Grazie alla transilluminazione della parete addominale il medico può rilevare, con digitopressione, il punto preciso   per posizionare la P.E.G.

Praticata l’anestesia locale sul punto individuato viene eseguita una piccola incisione cutanea attraverso la quale viene inserita una cannula che penetra nello stomaco ed all’interno della quale viene passato nello stomaco un filo guida. Il filo viene, quindi, recuperato e portato all’esterno con l'estrazione del gastroscopio.
A questo punto,  la sonda da gastrostomia viene tirata con il filo sino allo stomaco, da cui attraverserà la parete addominale a livello del tramite precedentemente creato.(Foto 1-2-3).

Al termine della procedura la sonda sarà tenuta in sede all’interno dello stomaco da un dispositivo detto “bumper” ed all’esterno della parete da una placca di fissaggio (Foto 4 e 5). La nutrizione enterale viene iniziata dopo 24 ore.

La percentuale di successo nel posizionamento della PEG è superiore al 90% e la durata della procedura, eseguita in Day Hospital o con breve ricovero di 1-2 giorni, è di circa 15-20 minuti.

Quali sono le complicanze

La P.E.G. è una procedura sicura, gravata da una bassa incidenza di complicanze maggiori (1,2%). La complicanza più frequente è rappresentata dall’infezione della cute intorno alla stomia, che va dal semplice eritema cutaneo fino all’ascesso ed alla fascite necrotizzante. Più raramente sono state descritte peritoniti, emorragie, perforazioni intestinali, fistole gastrocoliche.

Alle complicanze locali della procedura vanno poi aggiunte le complicanze generali della P.E.G. legate alla somministrazione della nutrizione enterale: diarrea, nausea e vomito, reflusso gastroesofageo, aspirazione polmonare.

Durata della PEG

La durata media di una protesi è di circa 1 anno, ma può variare in base al materiale utilizzato ed alla manutenzione. Nei pazienti con lunga sopravvivenza in cui si renda necessaria la sostituzione della protesi (e sicuramente dopo che si sia fromato un sicuro e stabile tragitto tra cavità gastrica e cute, il che avviene dopo 2-4 settimane dall’esecuzione della PEG) può essere posizionata una sonda da sostituzione che presenta nella sua estremità gastrica un palloncino gonfiabile.

In alternativa può essere utilizzato il cosiddetto “bottone”, meno ingombrante rispetto alla protesi o alle sonde di sostituzione. I bottoni in commercio sono di due tipi: tipo a “palloncino” (con all’estremita interna un palloncino gonfiabile come la protesi di sostituzione) (foto 6 e 7), oppure tipo a “pulsione” in cui posizionamento è mantenuto da un bumper deformabile. Il secondo ha una durata più lunga, visto il facile deterioramento del materiale che costituisce il palloncino.

Gestione domiciliare della PEG

• Utilizzo del presidio dopo 24 ore e copertura antibiotica a largo spettro.
• Controllo quotidiano della cute e medicazione della stomia: nei primi tempi con acqua ossigenata e iodopovidone (betadine); successivamente lavare con acqua e sapone, asciugare bene la zona e non interporre garze tra la cute ed il dispositivo di ancoraggio alla cute.
• Controllare sempre che la cute sia integra e non ci sia fuoriuscita di contenuto gastrico.
• Mobilizzare la sonda con movimenti rotatori di 360° in senso orario ed antiorario, facendo attenzione a non esercitare trazioni.
• Controllare sempre che la posizione della sonda (tacche-centimetri) non si modifichi.
• Prima di somministrare la miscela nutrizionale controllare sempre il ristagno gastrico: se maggiore di 150 ml rallentare la somministrazione con nutripompa o attendere 1-3 ore se a bolo.
• Controllare la pervietà della sonda prima dell'inizio dell'alimentazione; in caso di ostruzione, provare a forzare con una siringa di acqua tiepida da 5-10 cc e/o aspirare con una siringa da 50 cc;
• Qualora possibile mantenere il busto del paziente sollevato a 30° durante l’infusione.
• In caso di vomito, interrompere l'alimentazione per alcune ore. Successivamente riprovare con una minore quantità e con infusione più lenta; in caso di diarrea, diminuire la concentrazione e la velocità di afflusso del liquido di nutrizione; se persiste, consultare il medico;
• Lavare la sonda con acqua gasata (30 cc) ogni 8 ore, se la somministrazione nutrizionale è
• continua, o al termine di ogni somministrazione se è a bolo.
• Lavare la sonda con acqua dopo la somministrazione di farmaci (da preferire quelli in formulazione liquida).
• In caso di ostruzione, provare a forzare con una siringa di acqua tiepida da 5-10 cc,. Se ciò non è sufficiente  si può utilizzare bicarbonato di sodio al 5% iniettandone 30-50 ml o una compressa da 500 mg da diluire in 10 ml di acqua calda. Se l’ostruzione non si risolve con questi accorgimenti bisogna rivolgersi al medico.
• La rimozione accidentale della gastrostomia non è una complicanza grave; è sufficiente ricoprire la piccola ferita con una garza sterile e consultare immediatamente il medico in quanto, se la procedura è avviata precocemente, sarà possibile utilizzare il tramite gastro-cuteno prima che si chiuda definitivamente con necessità di confezionare una nuova PEG.