La sindrome delle gambe senza riposo: cos'è e come si cura?

Cos'è la sindrome delle gambe senza riposo?

La sindrome delle gambe senza riposo (RLS) è un disturbo sensomotorio e del sonno, correlato al ritmo circadiano, alla cui origine ci sarebbe un’alterazione del sistema omeostatico del ferro intracerebrale che causerebbe un’alterazione della funzione dopaminergica centrale.

È caratterizzata da un'incoercibile urgenza a muovere le gambe accompagnata da una spiacevole sensazione di disagio. I sintomi compaiono soprattutto la sera o la notte, raramente di giorno, e peggiorano durante il riposo, a letto.

Sintomi

La sindrome delle gambe senza riposo, o Restless Legs Syndrome, è nota già da tempo, descritta per la prima volta da Willis nel 1672 e definita dal punto di vista clinico da Ekbon nel 1960 [1,2].

Come riconoscimento al lavoro di questi pionieri, è stato proposto di chiamarla malattia di Willis-Ekbon, ma il nome non è mai entrato nell'uso comune e quello tradizionale di Restless Legs Syndrome (RLS) è rimasto il più diffuso.

I criteri diagnostici della RLS sono stati perfezionati nel tempo, anche se le sue caratteristiche essenziali rimangono quelle descritte da Willis ed Ekbon. Nel 2014, il Comitato Scientifico della Fondazione Internazionale (IRLSSG) per lo studio della RLS, ha pubblicato un aggiornamento della definizione della malattia che comprende 5 caratteristiche principali [3]:

1. un’irresistibile urgenza a muovere le gambe accompagnata di solito, ma non sempre, da una spiacevole sensazione di disagio;
2. i sintomi compaiono o peggiorano durante il riposo, a letto o quando si è seduti per lunghi periodi (viaggi in auto o in aereo, assistere ad uno spettacolo, ecc.);
3. i sintomi vengono parzialmente o completamente alleviati dal movimento, come camminare, o dallo stretching;
4. nella grande maggioranza dei casi, i sintomi si manifestano la sera o la notte e raramente durante il giorno;
5. i sintomi sono indipendenti da altre patologie concomitanti, come crampi, mialgia, stasi venosa, artrite.

Per approfondire:I disturbi del sonno

Diffusione

La maggior parte degli studi epidemiologici ha evidenziato che la sindrome delle gambe senza riposo colpisce in prevalenza del 7-10% la popolazione adulta europea ed americana, che tende ad aumentare con l’età: nei soggetti con più di 70 anni raddoppia quasi, essendo compresa tra il 18% ed il 23%.

Nei ragazzi e negli adolescenti è bassa, pari al 4%, e nelle donne è superiore a quella degli uomini [4, 5]. In base alle segnalazioni riportate, in Asia ed in Africa la prevalenza è compresa tra lo 0% ed il 7,5%; va però osservato che i rilievi non sono esaustivi.

In conclusione, un recente studio epidemiologico ha stimato che la prevalenza della RLS sulla popolazione globale è 5%-8%, con un progressivo aumento correlato all’età. Nella maggioranza dei casi i sintomi sono lievi-moderati, ma nell’1%-3% sono severi e compromettono significativamente la qualità di vita [6].

Cause

La patogenesi della sindrome delle gambe senza riposo non è ancora completamente chiara: i dati disponibili suggeriscono che alla base ci sia un’alterazione del sistema omeostatico del ferro intracerebrale, che causerebbe un’alterazione della funzione dopaminergica centrale.

In estrema sintesi, la carenza di ferro creerebbe una condizione di ipossia nel SNC che, a sua volta, attiverebbe la sotto regolazione dei recettori dopaminergici dei nuclei della base ed una diminuzione del trasporto di questo neurotrasmettitore [7].

Terapia e trattamento

Attualmente, i farmaci comunemente usati per il trattamento di RLS sono compresi in tre categorie, qui di seguito riportate.

Farmaci leganti

I leganti, così detti perché si legano ai recettori dei canali del calcio delle terminazioni nervose presinaptiche, modulando il rilascio di neurotrasmettitori eccitatori e la funzionalità dei neuroni gabaergici [6].

Tra questi, il gapentin ed il pregabalin, oltre ad essere impiegati nell’epilessia, sono i farmaci di prima istanza per il trattamento delle forme lievi-moderate di RLS.

Un fattore limitante della loro biodisponibilità dopo somministrazione orale, è la saturazione del sistema di trasporto degli aminoacidi dal tratto gastrointestinale al sangue; per ovviare a questo inconveniente, è necessaria la somministrazione ripetuta di piccole dosi.

Gli effetti indesiderati più comunemente associati all’uso del gabapentin e correlati comprendono sonnolenza diurna, vertigini ed atassia; nei soggetti anziani questi meritano un attento monitoraggio, perché sono potenziali causa di cadute.

Altri effetti indesiderati sono compromissione della capacità di guida e di manovrare macchine complesse, riduzione della clearance renale, edemi periferici ed aumento di peso. Infine, in alcuni casi, è stato osservato il potenziamento dei sintomi della malattia o augmentation [8].

L'esperto risponde: Come agiscono i farmaci per la sindrome delle gambe senza riposo?

Farmaci agonisti della dopamina

Gli agonisti dei recettori della dopamina, come il pramipexolo, il ropiniprolo e la rigotina, sono efficaci nell’alleviare i sintomi delle forme lievi-moderate di RLS. Con la somministrazione orale, hanno una biodisponibilità soddisfacente ma un’emivita breve e quindi la loro attività è limitata nel tempo. Fa eccezione la rigotina, che per via transdermica è efficace più a lungo ed è meglio tollerata. Un rischio associato all’uso prolungato degli agenti dopaminergici è il potenziamento dei sintomi della malattia (augmentation), che rende impossibile la continuazione della terapia [9].

Altri effetti indesiderati comuni sono vertigini, sintomi gastrointestinali e sonnolenza diurna, ma, normalmente, nessuno di questi ultimi è così grave da rendere necessaria la sospensione della cura [10].

Da queste osservazioni si potrebbe ipotizzare che la RLS abbia un’analogia con altre patologie neurologiche associate ad una diminuzione della funzionalità dei neuroni dopaminergici centrali, come, ad esempio, il morbo di Parkinson (MP). Ma i dati disponibili non supportano questa possibilità, perché nella RLS, al contrario del MP, non è stata rilevata alcuna diminuzione della popolazione neuronale dei nuclei della base. Si deve quindi supporre che tra le cause di RLS ci sia un’alterazione della funzionalità dei circuiti dopaminergici centrali, la cui natura non è ancora nota [11].

Farmaci analgesici

L’uso degli analgesici centrali è consolidato; i farmaci di prima scelta sono tramadolo, ossicodone ed naloxone; di solito, sono riservati a pazienti con sintomi gravi, a quelli che non hanno risposto adeguatamente al trattamento con il gabapentin e derivati o a quelli che hanno sviluppato il potenziamento dei sintomi in seguito alla somministrazione degli agonisti dopaminergici.

Trattandosi di farmaci che danno dipendenza fisica, i pazienti vanno accuratamente controllati per limitare, per quanto possibile, il rischio di abuso. L’osservazione che la stimolazione dei recettori oppioidi centrali causa il rilascio di dopamina a livello centrale, è una possibile spiegazione per la loro efficacia sui sintomi di RLS [12].

Per approfondire:Dipendenza da oppiacei per uso medico

Considerazioni generali

Attualmente la RLS è sotto diagnosticata: sarebbe perciò auspicabile che i medici di base e le strutture sanitarie primarie avessero familiarità con il suo trattamento e con i rischi potenziali ad esso connessi.

La pubblicazione di rassegne sui dati degli studi è utile, ma risolve parzialmente il problema. Più adatta è la disponibilità di linee guida chiare ed aggiornate.

La RLS Foundation Scientific and Medical Advisory Board ha messo a punto ed ha pubblicato una procedura per la gestione di RLS, basata sia su un dettagliato esame della letteratura sia sull’opinione di esperti con una consolidata esperienza clinica [3], i cui punti significativi vengono riportati di seguito.

Prima di qualsiasi terapia specifica, è opportuno determinare la sideremia e, se opportuno, iniziare un trattamento per riequilibrarla. Inoltre, va accertata la presenza di altri disturbi del sonno e valutato il possibile effetto negativo di terapie concomitanti. Tra queste, merita speciale attenzione l’uso di antidepressivi, neurolettici, antiemetici che bloccano i recettori dopaminergici ed antistaminici sedativi,

Cosa fare con i sintomi intermittenti?

In questi casi si può fare ricorso a pratiche non farmacologiche, come l’intensificazione dell’attività intellettiva, una regolare attività fisica moderata ed un periodo di astinenza da alcool e caffeina.

Sintomi cronici e persistenti

Se non ci sono controindicazioni, in prima istanza è consigliabile il trattamento con gapentin o derivati; se questi non sono tollerati o risultassero inefficaci, si può usare un agonista dopaminergico. In quest’ultimo caso, il paziente va controllato per il potenziamento dei sintomi di RLS o per la comparsa di effetti avversi di tipo psichiatrico.

Sintomi refrattari alla terapia con gabapentin o stimolanti dei recettori dopaminergici

In questi casi va tentata la terapia con analgesici oppioidi; una seconda possibilità è l’associazione agonisti dopaminergici - leganti, in quanto la riduzione del dosaggio dei singoli farmaci potrebbe avere una tollerabilità migliore a parità di attività terapeutica.

Nella maggior parte dei casi, la RLS è una malattia che dura tutta la vita, per la quale disponiamo di terapie capaci di attenuare o di controllarne i sintomi ma non di curarla.

Sarebbe quindi necessario investire nuove risorse per approfondire la comprensione della sua patogenesi; le nuove conoscenze potrebbero offrire nuovi spunti per lo sviluppo di farmaci realmente curativi.

Per valutare l’ipotesi che all’origine di RLS ci sia un’alterazione del sistema omeostatico del ferro intracerebrale, è stato avviato lo studio del ruolo della barriera emato-encefalica nella regolazione del metabolismo cerebrale del ferro. I risultati potrebbero suggerire nuove informazioni per il trattamento dei sintomi cognitivi e dei movimenti incontrollati associati alla RLS.

Un’altra linea di indagini su questa ipotesi studia il ruolo dei cambiamenti epigenetici associati alla carenza di ferro durante la gravidanza e nell'infanzia; è infatti noto che la diminuzione della sideremia nelle suddette condizioni può aumentare il rischio di insorgenza di RLS nell’adulto.

Un approccio farmacologico, molto promettente, prende in considerazione l’uso dell’associazione codeina-paracetamolo.

La giustificazione della nuova indicazione è che il l’effetto analgesico dl pareacetamolo si esercita prevalentemente a livello centrale; in particolare, esso stimola i recettori µ oppioidi, le vie endocannabinoidi e quelle serotoninergiche del SNC è quindi, almeno parzialmente, è riconducibile a quello della codeina o di altri analgesici centrali [13].

Conclusioni

In conclusione si può affermare che la RLS sia una malattia invalidante, alla pari del diabete e dell’osteoartrosi cronica.

Anche le forme lievi-moderate possono influenzare negativamente le attività professionali, sociali e la vita familiare, causando una serie di sintomi negativi, come esaurimento e sonnolenza diurna, incapacità a concentrarsi, compromissione della memoria, diminuzione della produttività, ansia e depressione; inoltre, la frammentazione e la privazione del sonno, l’aumento della pressione sanguigna e della frequenza cardiaca causate dai movimenti incontrollati delle gambe, sono elementi di rischio per la morbilità del sistema cardiovascolare (CV) [14].

Le forme gravi, in cui i sintomi della malattia compaiono anche di giorno, hanno un effetto devastante sulla qualità della vita dei soggetti affetti, perché i movimenti incontrollati delle gambe impediscono la guida dell’automobile, i viaggi in cui si è obbligati a stare seduti a lungo e persino di assistere a spettacoli e concerti.

Data pubblicazione: 04 settembre 2023