Aspetti fisio-patologici dei disturbi dell'erezione

I disturbi dell'erezione sono la punta di un iceberg costituito da una patologia complessa e variegata, che nelle sue svariate manifestazione colpisce l'intera popolazione maschile. Questa presentazione si diparte dalla sua forma minore, detta disfunzione erettile, traendone spunto per una esplorazione dei sottostanti processi fisiologici. È lì infatti che nasce la malattia ed è da lì che occorre partire per capirla e affrontarla correttamente, è un processo arduo, ma è l’unico che assicura risultati durevoli.

Farmacologia dei disturbi sessuali

La farmacologia dei disturbi sessuali è una scienza in sviluppo, immatura. Le conoscenze disponibili derivano in larga misura non da studi appositi, ma dall'osservazione di effetti collaterali rilevati con farmaci usati per altri scopi.

Oltre che incomplete, queste informazioni sono spesso contraddittorie. Per esempio, l'impotenza è un tipico effetto collaterale degli antipsicotici e di alcuni antidepressivi, ma sono anche segnalati casi di priapismo dovuti alla clorpromazina, al trazodone e ad altri rappresentanti di queste classi di farmaci.

Al contrario, la cocaina è usata come afrodisiaco, ma l'impotenza è un suo tipico effetto collaterale. Gli ansiolitici, gli oppiacei e l'alcol aumentano la carica sessuale in alcune persone, la riducono in altre. È probabile che questi dati, apparentemente conflittuali, siano riconducibili alle dosi e alla durata dei trattamenti, oltre che alla patologia concomitante.

Nessuno di questi fattori, tuttavia, è stato fin qui adeguatamente studiato. Ancora, è noto che lo stress in alcuni soggetti deprime la potenza sessuale, mentre in altri la esalta fino a sfociare, in casi estremi, a condizioni psicopatologiche nelle quali lo stress è indispensabile per il rapporto sessuale. Se ne dedurrebbe, dato che lo stress comporta un'attivazione adrenergica diffusa, che i farmaci attivi sul sistema adrenergico possono esercitare effetti diversi secondo i tratti individuali che condizionano la risposta sessuale, ma nemmeno questo problema è stato analizzato come meriterebbe.

Infine, l'erezione è un fenomeno non a sé stante, ma appartenente a una catena di eventi interconnessi. Come si vedrà tra poco, questi eventi si succedono, comportando un intervento alterno dei due sistemi neurovegetativi:

• adrenergico nella fase eccitatoria
• colinergico in quella erettiva
• di nuovo adrenergico nell'eiaculazione e colinergico nell'appagamento.

È facile capire come lo stesso farmaco possa favorire l'erezione, ma nello stesso tempo possa anche disturbarla, interagendo con la fase che la prepara e con quella che la conclude. Inoltre, molti farmaci esercitano, accanto all’azione principale, effetti collaterali di tipo ormonale.

Per esempio, la cocaina è uno psicostimolante adrenergico che contemporaneamente inibisce la secrezione di prolattina: la prima di queste due proprietà interferisce negativamente con l'erezione, la seconda la favorisce. Gli antipsicotici esercitano generalmente effetti adrenolitici e anti dopaminergici: i primi spiegano i casi di priapismo, i secondi di impotenza da iperprolattinemia.

 

Il clamore suscitato dalla scoperta del sildenafil, il primo farmaco aspecificamente indicato per l'impotenza, ha accresciuto l'interesse per l'argomento, convogliandovi un consistente flusso di nuove ricerche farmacologiche, ma sotto certi aspetti è stato negativo. Ha fatto dimenticare la complessità dei fattori fisio-patologici che sono alla base di questo disturbo. È da lì, invece, che la farmacologia deve ripartire.

Basi fisiopatologiche del rapporto sessuale

Nell'atto sessuale si possono schematicamente distinguere l'eccitazione, l'erezione, l'orgasmo e l'appagamento. Queste fasi sono strettamente interconnesse e interdipendenti, ma presentano anche delle connotazioni distintive che ne spiegano la diversa sensibilità farmacologica.

Eccitazione

È un processo psichico complesso, radicato nell'istinto profondo della procreazione, ma nello stesso tempo condizionato dal raziocinio, dall'educazione, dall'ambiente, dalle circostanze, dalle esperienze precedenti, da mutevoli influenze ormonali, dal temperamento individuale e da altri fattori ancora.

Al di là di questi elementi, l'eccitazione è caratterizzata da una scarica di adrenalina nel sangue, che determina un'attivazione adrenergica diffusa, segnalata da segni inequivocabili:

• la dilatazione della pupilla
• l'aumento della frequenza cardiaca
• l'innalzamento della pressione arteriosa.

Ne deriva un potente impulso all'atto sessuale, alimentato anche dall'attesa del piacere che il suo soddisfacimento può procurare. In alcuni individui, tuttavia, l'attivazione adrenergica ha un effetto diametralmente opposto. I motivi di quest'anomalia vanno cercati nel temperamento, nelle circostanze, in esperienze negative pregresse o, più semplicemente, in una stimolazione adrenergica talmente elevata e protratta, da impedire l'attivazione colinergica che, come vedremo tra poco, è d'importanza determinante per la fase successiva.

Erezione

Il punto di partenza dell'erezione è di solito rappresentato dalla stimolazione tattile del glande, ricco di terminazioni altamente organizzate capaci di trasmettere al sistema nervoso centrale una particolare informazione, chiamata "sensazione sessuale".

La stimolazione può nascere anche da aree adiacenti al pene, come lo scroto, o da strutture interne irritate o iper distese, come l'uretra, la vescica, la prostata e le vescicole seminali. L'erezione, inoltre, può essere innescata da stimoli visivi, uditivi, olfattivi, gustativi, tattili a diversa localizzazione e dall'immaginazione.

Gli impulsi nervosi che ne derivano sono normalmente trasmessi al cervello, dove sono elaborati in centri non ancora completamente identificati. Da qui partono gli impulsi discendenti, che attraverso il midollo spinale raggiungono le fibre e le terminazioni nervose colinergiche coinvolte nell'erezione.

L'erezione, tuttavia, può manifestarsi anche senza intervento dei centri cerebrali, attraverso un arco riflesso spinale. Questo fenomeno spiega perché l'erezione può verificarsi anche in caso di interruzione delle vie nervose spinali, come nella paraplegia.

L'attivazione delle terminazioni nervose parasimpatiche determina una dilatazione delle piccole branche tortuose delle principali arterie cavernose (arterie elicine), accompagnata da un rilassamento della muscolatura liscia delle trabecole dei corpi cavernosi. Ne deriva un aumento del flusso ematico negli spazi sinusoidali dei corpi cavernosi, che costituiscono la maggior parte della massa peniena.

Contemporaneamente, il deflusso ematico è ostacolato dallo schiacciamento delle piccole vene cavernose, dovuto alla compressione esercitata dal tessuto trabecolare sul tessuto fibroso inestensibile della tunica albuginea che circonda i corpi cavernosi. Si ha, di conseguenza, un effetto veno-occlusivo, che è responsabile del mantenimento dell’erezione.

Oltre che dall'attivazione delle terminazioni colinergiche, le suddette modificazioni del flusso ematico dipendono in larga misura da un meccanismo periferico di trasmissione non-colinergico e non-adrenergico. Per grandi linee, sono state chiamate in causa diverse sostanze, alle quali di volta in volta è stato attribuito un ruolo critico nella mediazione dell’impulso nervoso: il peptide vasoattivo intestinale, il peptide collegato al gene della calcitonina, la sostanza P, l’adenosina, l‘ATP e vari altri fattori, come l’istamina, la serotonina, la bradichinina e le prostaglandine.

I risultati sperimentali ottenuti in modelli animali e sull'uomo hanno spostato l'attenzione sull'ossido nitrico (NO) rilasciato dai neuroni parasimpatici postsinaptici e, in misura minore, dalle cellule endoteliali. Questo mediatore si diffonde rapidamente all'interno dei tessuti e stimola l’enzima citosolico guanilato-ciclasi delle cellule muscolari lisce trabecolari e delle pareti arteriose.

Ne deriva un aumento della produzione di guanosina ciclica mono fosfato (GMP-ciclico), che determina un rilassamento delle miocellule attraverso una riduzione del calcio intracellulare. Il processo termina con l'intervento dell'enzima PDE-5, che inattiva il GMP-ciclico, degradandolo a guanosina mono fosfato.

In conclusione, l'erezione dipende da un'attivazione delle terminazioni colinergiche locali. Essa può essere contrastata dall'attivazione adrenergica associata alla precedente fase adrenergica dell'eccitazione, ma è legata a un'ulteriore cascata di eventi che, una volta avviata, procede indipendentemente dal controllo colinergico. È su tale cascata che si sono concentrate molte delle più recenti ricerche farmacologiche sull'erezione.

Orgasmo

È la terza fase del rapporto sessuale, collegata nel maschio all'eiaculazione, nella femmina a contrazioni ritmiche dell'apparato genitale che favoriscono la progressione e il congiungimento dello spermatozoo con l’uovo. L'orgasmo è nuovamente sotto un controllo adrenergico, che riprende il sopravvento su quello colinergico. Paradossalmente, l'orgasmo manca o è disturbato anche da una eccessiva attivazione adrenergica. In questo caso si assiste all'eiaculazione precoce, che impedisce il raggiungimento di una piena soddisfazione sessuale.

Molte di queste considerazioni si applicano anche al sesso femminile, seppure con implicazioni in parte diverse. Nel sesso maschile la stimolazione adrenergica è di importanza determinante ai fini della fertilità, perché gli spermatozoi emessi con l'eiaculazione si trovano di fronte ad un bivio anatomico:

• da una parte c'è la via che conduce alla vescica urinaria, dove essi andrebbero persi;
• dall'altra c'è quella che apre la strada vero l'uovo da fecondare.

Poiché lo sfintere che controlla la prima è sotto un controllo adrenergico, l'attivazione adrenergica associata all'orgasmo ne comporta la chiusura, impedendo così allo spermatozoo di prendere la direzione sbagliata. Questo problema non si pone nel sesso femminile, nel quale l'innervazione adrenergica dello sfintere urinario è meno sviluppata.

Questa nozione spiega perché l'uomo manifesta difficoltà alla minzione in due circostanze: sia quando col passare degli anni il sistema adrenergico prevale su quello colinergico, sia in risposta a farmaci adrenergici o anticolinergici.

La donna tende, piuttosto, a soffrire genericamente di fenomeni di incontinenza urinaria. Ci troviamo qui di fronte ad un elegante esempio di differenza farmacologica tra i due sessi riconducibile a un diverso assetto fisiologico della riproduzione.

Appagamento

Rappresenta la quarta ed ultima fase dell'atto sessuale, caratterizzata da un rilassamento fisico e mentale associato ad un ritorno della prevalenza colinergica. Per quanto riguarda gli aspetti ormonali, si continua a dare soprattutto importanza al testosterone, a motivo della sua capacità di sostenere la potenza sessuale, mentre agli estrogeni e alla prolattina si attribuiscono effetti tendenzialmente opposti.

In particolare, i livelli di prolattina risultano abnormemente elevati in una significativa percentuale di pazienti affetti da impotenza.

Risposta di stress, temperamento e reattività individuale

Abbiamo appena visto che il corretto svolgimento dell'atto sessuale richiede una delicata alternanza del sistema adrenergico e colinergico, con una prevalenza del primo nell'eccitazione e nell'orgasmo, del secondo nell'erezione e nell'appagamento.

Essendo questi due sistemi dotati di funzioni generalmente antitetiche, un'eccessiva attivazione adrenergica durante la prima fase può comportare o un'inibizione dell'erezione oppure un'anticipazione dell'orgasmo. In questo modo si arriva a due disturbi dell'erezione diversi, ma ugualmente spiacevoli: l'impotenza e l'eiaculazione precoce.

È inoltre necessario, ai fini della comprensione di questi fenomeni, tenere presente che l'attivazione colinergica è esclusivamente affidata a fibre nervose capaci di raggiungere con precisione determinati tessuti o apparati, mentre quella adrenergica dipende da due diversi processi:

• il primo è affidato a fibre nervose che esercitano effetti ugualmente selettivi
• il secondo comporta una scarica massiva di adrenalina nel sangue.

Quest'ultima investe indiscriminatamente tutti i tessuti tranne quelli difesi, come il cervello, da una barriera emato-encefalica. La specificità degli adrenolitici alfa- e beta-bloccanti si manifesta sul primo di questi due processi, mentre la scarica di adrenalina nel sangue sembra essere ugualmente inibita da entrambe queste classi di farmaci.

Sia per questo motivo, sia soprattutto per non complicare ulteriormente l'argomento, d'ora in poi ci si riferirà agli adrenolitici in senso generale, senza distinzione tra quelli attivi sui recettori alfa o beta. I disturbi dell'erezione legati ad esperienze sessuali con un eccessivo coinvolgimento emotivo, come ad esempio avviene nella pubertà o in stati di stress dovuti a preoccupazioni di vario genere, possono essere ragionevolmente attribuiti alla scarica massiva di adrenalina nel sangue che accompagna tali condizioni.

Si noti che, per le sue caratteristiche e per l'intensità dell'attivazione adrenergica che l’accompagna, la prima fase dell'atto sessuale può essere assimilata alla risposta di stress. Quest'ultima concentra su un unico bersaglio le risorse mentali e fisiche disponibili, anche a costo di sacrificare o accantonare le funzioni momentaneamente inutili, come la fame, la sete, la fatica e la stessa attività sessuale.

Le manifestazioni della risposta di stress, tuttavia, variano sensibilmente da individuo a individuo. Nell'animale essa può dar luogo a comportamenti di attacco o, viceversa, di fuga o di resa. Nell'uomo può aumentare il rendimento dei processi mentali e fisici, ma può anche peggiorarlo. Può determinare uno stato di analgesia, come pure di iperalgesia. Le funzioni e le azioni istintuali sopra menzionati possono essere accantonati, ma paradossalmente possono anche essere stimolati.

Non è, quindi, sorprendente che un grado estremo di eccitazione sessuale possa impedire l'erezione in alcuni individui, ma possa facilitarla in altri, fino a diventarne un elemento determinante in alcune distorsioni sessuali, quali il sadismo, il masochismo, il voyeurismo. Senza arrivare a questi estremi, queste variazioni individuali possono spiegare la grande varietà della risposta ai farmaci, soprattutto nel caso di interferenze col sistema neurovegetativo.

Qui per oggi ci fermiamo, avendo offerto una massa tale di spunti di riflessione, da richiedere una pausa di riflessione. Riprenderemo insieme questo percorso, ma calandolo su un tema d’attualità: gli effetti collaterali della droga e di altri psicofarmaci.

 

Note:

In proposito si veda la serie di articoli su Medicitalia dedicati a “L’altra faccia della medicina”. Il lettore che intenda seguire questo percorso, deve armarsi di pazienza e perseveranza. Se qualche passaggio non gli risultasse chiaro, l’autore di questo articolo ha due studi, aperti sul Web a chiunque voglia interloquire con lui per via telematica: “Salute ed educazione sanitaria del Prof. Silvestrini” e i “Rimedi del Professore”.

Questa trattazione attinge per alcuni aspetti a “Tutto sulla funzione erettile” (2015), articolo a cura del dott. Giovanni Beretta, ma è soprattutto il frutto di una collaborazione con Mauro Silvestrini, Docente di Neurologia all’Università di Ancona. A differenza del padre, egli esercita la professione medica sul campo, a diretto contatto col malato.

Data pubblicazione: 28 giugno 2021