Il trapianto di midollo osseo

Che cos’è il midollo osseo?

Il midollo osseo è un tessuto spugnoso che fa parte del sistema linfatico che si trova all’interno delle ossa ed è la fonte delle cellule staminali da cui derivano tre tipi di cellule del sangue: i globuli rossi, i globuli bianchi e le piastrine.

I globuli rossi (o eritrociti) contengono una sostanza (Fig.1) l’emoglobina (Hb) con la quale prendono l’ossigeno dai polmoni e lo portano ai vari tessuti del corpo; dopo aver scambiato l’ossigeno con la anidride carbonica riportano questa ai polmoni per essere espulsa. La quantità di Hb contenuta nel sangue è di 13-15 gr/l; quando l’Hb è al di sotto di tali valori, si parla di anemia (si appare pallidi e si è stanchi).

I globuli bianchi (o leucociti) combattono le infezioni e aiutano a sconfiggere i batteri, i virus e i funghi che possono causarle. Ci sono tre tipi principali di globuli bianchi: neutrofili, linfociti e monociti. Quando la conta dei globuli bianchi è inferiore al numero normale che va da circa 4.000 a 9.000 mm³, si parla di leucopenia e si è ad alto rischio di infezione.        

Le piastrine (o trombociti) sono le cellule che permettono la coagulazione del sangue; il numero normale di piastrine è tra le 140.000/mm³ e le 400.000/mm³.

Quando le piastrine scendono al di sotto di questo numero si parla di trombocitopenia. Se le piastrine scendono sotto le 20.000/mm³ potrà capitare di avere delle ecchimosi, sanguinare per un periodo più lungo dopo un taglio e perdere sangue dal naso e dalle gengive.

Per approfondire:L'aumento dei globuli bianchi o leucocitosi

Che cosa sono le cellule staminali emopoietiche?

Le cellule staminali sono le “cellule madri” del corpo, ossia cellule indifferenziate che hanno la peculiarità di proliferare e nello stesso tempo di differenziarsi nelle cellule specializzate dei diversi organi e tessuti.    

Le cellule specializzate sono deputate ad adempiere una funzione specifica; le cellule staminali, invece, rimangono indifferenziate fino a quando non intervenga un segnale che le induca a svilupparsi in cellule con una ben definita funzione.

Le cellule staminali possono essere distinte in embrionali ed adulte.

Le cellule staminali embrionali si trovano nell’embrione prima del suo impianto nella parete dell’ute-ro, quindi fino al IV giorno dal concepimento, e sono totipotenti,     cioè capaci di dar vita a tutti i tipi di cellule differenziate.

L’elevata versatilità delle staminali embrionali in termini di prolifera-zione e di totipotenza, rende tali cellule molto appetibili per la ricerca scientifica. Tuttavia, un loro eventuale utilizzo comporta la soppressione dell’embrione e ciò, apre inevitabilmente, profonde questioni etiche.

Le cellule staminali adulte sono presenti a partire dal sesto mese di gravidanza e sono multipotenti, cioè capaci di dar vita a diversi tipi di cellule differenziate. Le staminali adulte generano di solito cellule dello stesso tipo di tessuto nei quali risiedono. Un’importante proprietà scoperta solo recentemente è la cosiddetta plasticità o transdifferenzazione: cellule staminali adulte ottenute da un certo tessuto di origine, possono differenziarsi non solo in cellule del tessuto di origine, ma anche in cellule di tipo diverso. E’ possibile ottenere significative quantità di cellule staminali adulte dal sangue del cordone ombelicale.

La cellula staminale emopoietica, all’interno del midollo osseo, è una cellula non ancora differenziata, pluripotente, capostipite di tutti gli elementi fondamentali del sangue: globuli rossi, globuli bianchi e piastrine. Si tratta di un tipo di cellula in grado di proliferare mantenendo intatta la potenzialità di replicarsi: è capace infatti di riprodurre se stessa, e contemporaneamen-

te, produrre cellule figlie che, attraverso successivi processi di differenzazione e maturazione, daranno origine agli elementi maturi. Queste cellule staminali sono contenute in prevalenza nell’interno del midollo osseo, ma possono essere presenti anche nel sangue periferico quando viene effettuata una opportuna stimolazione farmacologica e nel sangue del cordone ombelicale.

Cos’è il trapianto di cellule staminali emopoietiche (CSE)?

Il trapianto di CSE consiste nella sostituzione dei progenitori del sangue. E’ una procedura terapeutica che nel corso degli ultimi decenni è stato impiegata in tutto il mondo con sempre maggiore frequenza, fino a diventare parte integrante del trattamento di numerose patologie ematologiche neoplastiche e non. Obiettivo del trapianto è sconfiggere la malattia di base del ricevente rendendone possibile la guarigione.

Il trapianto di midollo osseo

Per trapianto di cellule staminali emopoietiche, noto come trapianto di midollo osseo (TMO), si intende il trasferimento di cellule staminali con lo scopo di stabilire una emato e/o linfopoiesi. Le cellule staminali possono essere ottenute sia dal midollo che da altre fonti (sangue periferico e cordone ombelicale). Il donatore può essere familiare o non consanguineo (trapianto allogenico) oppure può essere il paziente stesso (trapianto autologo).

Le emopatie nelle quali il trapianto di midollo osseo trova precisa indicazione sono: leucemie acute e croniche, linfomi di Hodgkin e non Hodgkin, mielomi e malattie linfoproliferative croniche, aplasie midollari gravi.

Prima di essere trapiantato il paziente deve essere sottoposto a chemioterapie ad alte dosi o radiazioni che provocano un danno irreversibile per l’emopoiesi (per emopoiesi si intende la normale attività produttiva del midollo osseo di globuli rossi, globuli bianchi e piastrine); la chemioterapia ha lo scopo di distruggere il midollo osseo (ed in particolare le cellule malate) e creare spazio nelle cavità ossee midollari per il nuovo midollo.
Le cellule emopoietiche non verrebbero più prodotte spontaneamente o impiegherebbero un tempo molto lungo e comunque inaccettabile. Reinfondendo invece il midollo osseo o le cellule staminali emopoietiche, subito dopo la terapia, il nostro organismo ha la possibilità di ricostruire una emopoiesi normale (attecchimento).

Quanti tipi trapianto esistono?

In base al tipo di donatore e alla sorgente delle cellule staminali da trapiantare si possono identificare tipi diversi di trapianto.

In base al tipo di donatore il trapianto è autologo (o autotrapianto) (Fig. 6) quando il donatore e ricevente sono la stessa persona.

Il trapianto è invece allogenico (o allotrapianto) quando donatore e ricevente sono due persone distinte (Fig. 7).

Si identificano inoltre tipi differenti di trapianto allogenico in base al tipo di donatore:

• trapianto singenico da fratello-gemello mono-ovulare, geneticamente identico;
• trapianto da donatore intra- familiare HLA identico, in genere fratello o sorella;
• trapianto da donatore volontario non familiare, HLA identico o parzialmente compatibile, identificato mediante una ricerca sul Registro Nazionale ed Internazionale dei Donatori di Midollo Osseo (detto trapianto”MUD”);
• trapianto da donatore intra-familiare non perfettamente compatibile o aploidentico;
• trapianto da cordone ombelicale, individuato mediante ricerca sui Registri di donazione.

In base alla sorgente delle cellule staminali emopoietiche si identificano il trapianto di midollo osseo, da sangue periferico e da sangue placentare o cordonale.

Il trapianto di midollo osseo CSE

Le CSE, possono essere prelevate dal midollo osseo localizzato nella parte interna di tutte le ossa.

Il prelievo (detto anche espianto di midollo) viene effettuato attraverso aspirazioni midollari multiple dalle creste iliache posteriori in anestesia generale o epidurale. La procedura è identica a quella effettuata durante un semplice aspirato midollare con la differenza che la quantità di sangue midollare prelevato con molte punture è superiore (circa 3-5 ml per ogni aspirazione).

La quantità totale di sangue midollare che vieni prelevata a fini trapiantologici è pari a circa 10-15 ml/kg di peso corporeo del ricevente, sempre nel rispetto del peso corporeo del donatore.

Si tratta di una precisazione indispensabile in quanto con relativa frequenza, nei trapianti allogenici, si riscontrano disparità di peso donatore-ricevente a svantaggio del donatore. Il prelievo comporta un’inevitabile perdita di sangue, pertanto durante la procedura può essere necessario effettuare una trasfusione di globuli rossi.

Per tale ragione nei giorni precedenti alla procedura, là dove possibile, sono previste una o più sedute di predeposito di sangue intero per autotrasfusione (donazione di sangue da riutilizzare per se stessi) da reinfondere durante l’espianto.

Il prelievo ha una durata di circa 60 minuti ed in genere necessita di un ricovero ospedaliero di 48-72 ore solo per motivi anestesiologici.
Al termine dell’anestesia può rimanere un modesto “indolenzimento” della parte che si risolve in pochi giorni.

Il trapianto da cellule staminali mobilizzate da sangue periferico

In alternativa al midollo osseo le cellule staminali emopoietiche (CSE) possono essere prelevate da sangue periferico con una o più sedute di aferesi tramite un separatore cellulare.

In condizioni normali, le CSE presenti nel sangue periferico rappresentano appena lo 0,1% delle cellule circolanti.
Pertanto nei giorni precedenti la raccolta, il donatore è sottoposto ad un cosiddetto “Protocollo di mobilizzazione” finalizzato ad incrementare il numero di CSE circolanti nel sangue.

Nel trapianto autologo la mobilizzazione è generalmente costituita da un ciclo di chemioterapia ad alte dosi associata alla somministrazione di un fattore di crescita stimolante la produzione dei globuli bianchi (G-CSF).

La chemioterapia è in grado di provocare una temporanea aplasia profonda; nel momento della ripresa midollare, e per un breve periodo di 24-48 ore, passano in circolo una quantità elevata di progenitori emopoietici che possono essere prelevati a scopo autotrapiantologico. Le CSE vengono criopreservate (in azoto liquido a -196°C) fino al momento della infusione o possono essere infuse subito dopo la mobilizzazione (solo nell’allogenico).

Nel trapianto allogenico la mobilizzazione del donatore sano avviene attraverso l’impiego del solo fattore di crescita somministrato per 4-5 giorni consecutivi. 

Il trapianto da sangue placentare o cordonale (SCO)

Il cordone ombelicale che lega il neonato alla madre, da sempre considerato "materiale a perdere", contiene una significativa quota di CSE la cui capacità di replicazione e differenziazione verso le diverse linee cellulari emopoietiche, è superiore a quella delle corrispondenti cellule midollari e periferiche anche se in assoluto il numero di cellule nucleate è nettamente inferiore Il prelievo di SCO avviene, senza alcun rischio per la mamma o per il bambino, al termine del parto, poco prima del secondamento, quando il bambino è nato ed il cordone è già stato reciso.

Dopo il taglio del cordone ombelicale, un operatore esperto preleva con un ago dalla vena ombelicale il sangue rimasto nel cordone e nella placenta, che viene raccolto in una sacca sterile. Perché sia utilizzabile a fini trapiantologici, la quantità di sangue prelevata deve essere di almeno 60 ml.

L’unità raccolta viene inviata alla “Banca del Sangue del Cordone” presso la quale, nelle 24 ore successive si procede, secondo standard di qualità prestabiliti, all’effettuazione di una serie di test di qualificazione biologica e controlli microbiologici di sterilità.

Se valutata idonea, l’unità viene congelata e conservata in speciali contenitori in azoto liquido a -196°C.
I dati relativi vengono inseriti nel Registro Internazionale delle Banche di Sangue di Cordone Ombelicale.

Dopo sei mesi la neo-mamma viene sottoposta a un esame di controllo che non è altro che un prelievo di sangue necessario per garantire la sicurezza del cordone donato. La madre deve, inoltre, fornire un certificato del pediatra che attesti lo stato di salute del bambino.

L’impiego delle CSE di SCO è attualmente previsto solo in ambito allogenico

I principali vantaggi legati all’impiego delle CSE da SCO sono rappresentati dalla:

• assenza di rischi legati a procedure invasive di prelievo per la madre e per il neonato
• assenza di rischi legati al rifiuto della donazione (evenienza possibile nel momento in cui viene proposta la procedura di espianto)
• pronta disponibilità alla richiesta (3-4 settimane), in quanto il tempo richiesto per identificare un donatore di midollo osseo compatibile è di 3-4 mesi (quindi ridotto rischio di complicanze immuno-mediate).
  Nell’ambito dei trapianti allogenici, come vedremo successivamente, particolare importanza rivestono le complicanze immunologiche essenzialmente rappresentate dalla cosiddetta reazione del trapianto contro l’ospite o Graft versus Host Disease (GVHD).
  L’elevato grado di immaturità immunologica delle CSE presenti nel SCO si traduce in una ridotta capacità delle stesse di esercitare un’aggressione immunologia nei confronti dei tessuti del ricevente e pertanto in una ridotta incidenza di GVHD acuta e cronica.
• minore importanza del livello di compatibilità HLA Donatore/Ricevente e conseguente possibilità di impiego anche in situazioni di non consanguineità e/o di parziale compatibilità HLA donatore/ricevente.

Gli svantaggi sono invece essenzialmente rappresentati dal numero limitato di cellule a differenza del midollo osseo che ne contiene un numero pressoché illimitato.
Questo fa sì che, al momento, il trapianto da sangue placentare sia una strategia impiegata con successo soprattutto in pazienti di età pediatrica e raramente in soggetti con un peso corporeo superiore ai cinquanta chilogrammi.

Il trapianto autologo

Nel TMO autologo  donatore e ricevente sono la stessa persona. Le cellule staminali vengono prelevate in un momento opportuno, durante la remissione della malattia e vengono poi reinfuse al momento del trapianto. 

Il prelievo di cellule staminali periferiche non richiede né sala operatoria né anestesia generale, ma viene eseguito con l’ausilio di macchine (separatori cellulari) che prelevano il sangue da una vena periferica e lo separano nelle varie frazioni (globuli rossi, bianchi e plasma) consentendo di prelevare solo i globuli bianchi; le restanti frazioni vengono reinfuse attraverso un’altra vena.

In alcuni casi, l’insufficiente calibro delle vene (Fig. 8) periferiche può richiedere il posizionamento temporaneo di un catetere venoso centrale usando una vena del torace (succlavia o giugulare). Tutta la procedura viene eseguita ambulatorialmente presso il centro trasfusionale e può richiedere da una a 3-4 sedute consecutive della durata di 2-4 ore.

Per raccogliere una buona quantità di cellule staminali periferiche è indispensabile nei giorni precedenti, dopo essere stati sottoposti a chemioterapia, somministrare dei farmaci (denominati fattori di crescita) che hanno il compito di mobilizzare queste cellule dal midollo al sangue.

Una volta eseguito il prelievo di cellule staminali e verificato che la loro quantità sia più che sufficiente per consentire un attecchimento rapido e sicuro, potrà essere programmato il ricovero presso la sezione a bassa carica microbica (BCM) e il posizionamento di un catetere venoso centrale. Il paziente viene quindi avviato a chemioterapia “sovra massimale”, il cosiddetto regime di condizionamento, dopo il quale le cellule staminali, precedentemente raccolte dal paziente stesso e conservate vengono reinfuse.

La reinfusione è molto simile ad una trasfusione: a 24-48 ore dal termine del condizionamento le cellule staminali congelate (criopreservazione a -196°C) vengono portate dal centro trasfusionale al reparto, vengono scongelate con un sistema che ricorda il cosiddetto “bagno-maria” e poi reinfuse attraverso il catetere venoso centrale.
Il tutto avviene in tempi abbastanza rapidi in modo tale che le cellule tornino nell’organismo senza essere danneggiate.

Durante la reinfusione il paziente può guardare la televisione, ascoltare musica, leggere o riposare. Mentre vengono infuse le cellule staminali, si potrà avvertire un odore e un sapore simile a quello dell’aglio o del tartufo che può dare fastidio, nausea e talora vomito. Ciò non è dovuto alle cellule, ma al dimetilsulfoxide, sostanza usata per conservare le cellule.

La nausea scomparirà rapidamente, ma l’odore potrebbe persistere nella camera per un giorno o due.  

Il purging

Il principale limite del trapianto autologo è che le cellule staminali che vengono raccolte e poi reinfuse, appartengono al paziente stesso e possono essere contaminate dalla malattia e quindi, una volta ricostituito il midollo, vi può essere una recidiva dovuta anche alla infusione di cellule malate.

Per ridurre il più possibile la contaminazione tumorale delle cellule staminali raccolte per il trapianto, sono state elaborate tecniche di “ripulitura” (“purging”) farmacologiche o immunologiche che, in laboratorio, distruggono le CSE malate o selezionano le CSE sane da reinfondere.

Si tratta di procedure molto complesse che a volte determinano la distruzione anche di parte delle CSE sane; possono essere applicate solo in alcune patologie e casi particolari e non garantiscono la completa eliminazione delle cellule malate.

La compatibilità tissutale

Nel caso di TMO allogenico, sussiste il problema della compatibilità, necessaria affinché il trapianto riesca. Tutto dipende dagli antigeni, particolari molecole grazie alle quali il sistema immunitario è in grado di riconoscere le proprie cellule, rifiutando quelle estranee. Nell’uomo il meccanismo che regola il processo di “riconoscimento” dei vari elementi interni è chiamato HLA. Per stabilire se due soggetti sono compatibili o meno ad un trapianto di midollo si fanno particolari indagini volte a determinare il tipo di antigeni di entrambi i soggetti e del loro HLA.

Di conseguenza è evidente come il pre-requisito di fondamentale importanza per il successo del trapianto allo genico sia che ricevente e donatore abbiano un sistema HLA il più possibile simile, n modo da limitare il rischio di rigetto (i linfociti del paziente distruggono le cellule del donatore) e la malattia del trapianto contro l’ospite (i linfociti del donatore aggrediscono i tessuti del ricevente provocando il quadro della cosiddetta GVHD)

Il midollo osseo prelevato dal donatore, al momento del trapianto viene portato nella camera di degenza in speciali sacche molto simili a quelle usate per le trasfusioni e viene trasfuso, come se fosse sangue, attraverso il catetere venoso centrale. La maggior parte dei pazienti riceve da un quarto di litro ad un litro di midollo osseo, a seconda dell’età e del peso. Gli  infermieri e i medici osserveranno ogni cosa attentamente durante l’infusione e potranno anche somministrare dei leggeri farmaci per ridurre eventuali reazioni. Durante l’infusione si può guardare la televisione, ascoltare musica, o semplicemente riposare.

Possibili effetti collaterali

Gli effetti collaterali del trapianto in se stesso sono rari e relativamente poco gravi.
Abbiamo già parlato della nausea e del vomito che possono comparire col trapianto autologo e che è improbabile compaiano col trapianto allogenico, visto che per questo non è usata nessuna sostanza conservante.

Respiro superficiale e tosse possono presentarsi con tutti e due i trapianti e sono il risultato di piccole particelle solide, contenute nel midollo osseo trasfuso che passano attraverso i vasi sanguigni dei polmoni. Alcuni pazienti avvertono vampate, brividi, o una leggera febbre.

Queste reazioni sono il risultato di sostanze fuoriuscite dai globuli bianchi del midollo osseo distrutti dal condizionamento. L’urina potrà essere rosa, rosso scura o ambra per almeno un giorno dopo il trapianto. Si tratta di un fatto normale causato dal passaggio di globuli rossi danneggiati dal sangue nelle urine.

Descriviamodi seguito le complicanze associate al trapianto di midollo osseo.

Il rigetto

Il fenomeno del rigetto, analogamente a quanto si verifica nei trapianti d’organo, si instaura quando le cellule midollari del donatore, riconosciute come estranee, vengono attaccate e distrutte dalle cellule del sistema immunitario del ricevente.

Per evitare questa eventualità, si sottopone il paziente ad un trattamento immunosoppressivo volto ad annientare le difese immunitarie del paziente stesso in attesa che le cellule staminali del donatore attecchiscano e rigenerino il sistema emolinfopoietico.

La reazione del trapianto contro l’ospite (GVHD)

Al momento del trapianto, insieme alle CSE del donatore vengono infuse anche le cellule responsabili della sorveglianza immunologica.

Le cellule immunologicamente competenti (linfociti) del donatore, anche nei trapianti intrafamiliari perfettamente compatibili,riconoscono come parzialmente estranei alcuni tessuti dell’organismo ricevente, si attivano e l aggrediscono innescando la cosiddetta Reazione del trapianto contro l’ospite o GRAFT versus HOST DISEASE (GVHD) che dal punto di vista immunologico rappresenta l’effetto inverso del rigetto d’organo.

In rapporto al momento in cui si manifesta e alle sue caratteristiche cliniche si distinguono due forme di GVHD: una forma acuta e una forma cronica.

Si definisce acuta la reazione che compare entro i primi 100 giorni dal trapianto. Gli organi prevalentemente interessati sono: cute, fegato,intestino.

Le principali manifestazioni cliniche sono rappresentate dalla comparsa di febbre, dermatite esfoliativa; epatite con iperbilirubinemia; nausea,vomito, diarrea, dolore addominale.

La GVHD che compare dopo i primi 100 giorni dal trapianto si definisce cronica, riconosce meccanismi patogenetici più complessi, e provoca sostanzialmente quadri clinici molto simili a quelli delle malattie autoimmuni (sclerodermia, sindrome sicca, ecc).

Per prevenire e ridurre l’ incidenza della GVHD si somministra un farmaco immunosoppressore, la Ciclosporina, in grado di mantenere “quiescenti” i linfociti del donatore, evitando lo scatenarsi di reazioni severe contro i tessuti dell’ospite.

Si tratta comunque di reazioni ben note che nella maggior parte dei casi vengono controllate dalla terapia specifica immunosoppressiva combinata.

Nell’ambito delle emopatie maligne la GVHD rappresenta anche un cardine essenziale della procedura trapiantologica in quanto, attraverso i sofisticati meccanismi della competenza immunologica, rende possibile l’aggressione e la distruzione anche di eventuali cellule neoplastiche sfuggite ai trattamenti chemioterapici e ai farmaci utilizzati nel regime di condizionamento pre-trapianto, contribuendo così a combattere la malattia (reazione contro la malattia dell’ospite).
Bisogna pertanto fare in modo di controllare e monitorizzare la GvHD che ci aiuta ad aggredire le residue cellule leucemiche ma che può anche causare gravi ed irreparabili danni.

Le infezioni 

L’aria che respiriamo, il cibo che mangiamo, gli oggetti che tocchiamo - ogni cosa con cui entriamo in contatto nella vita quotidiana - sono potenziali sorgenti d’infezione batterica, virale o fungina. Per una persona sana queste situazioni non destano particolare preoccupazione in quanto l’organismo con il suo sistema immunitario lavora per difendersi da questi microrganismi.

Per un paziente trapiantato, invece, la situazione è del tutto diversa. La terapia di condizionamento eseguita compromette il sistema immunitario e, fino a quando il nuovo midollo non attecchisce e non produce cellule del sangue circolante, i pazienti

sono estremamente vulnerabili. Le prime due settimane che seguono il trapianto sono le più critiche e, sebbene il rischio di infezione si riduca costantemente man mano che si verifica il recupero ematologico, il sistema immunitario della maggior parte dei pazienti rimane compromesso per più di un anno dopo il trapianto.

Le infezioni batteriche sono le più comuni nelle prime due settimane dopo il trapianto e sono soprattutto di tipo intestinale, cutaneo e mucoso (in modo particolare nella bocca). Quando individuate e trattate prontamente con antibiotici, le infezioni batteriche sono facilmente risolvibili.

I funghi sono primitive forme di vita che noi incontriamo quotidianamente (per esempio la muffa del pane). Anche queste infezioni sono frequenti nei primi mesi dopo il trapianto, in particolare le più comuni sono dovute alla Candida (intestino, vagina) e all’Aspergillo (seni paranasali, polmoni).

I virus sono microrganismi molto piccoli, più piccoli dei batteri che per sopravvivere devono invadere altri organismi e moltiplicarsi al loro interno.
Sono molto difficili da trattare in quanto non sono disponibili molti farmaci ad azione antivirale. Le infezioni virali che intercorrono dopo il trapianto possono anche essere il risultato di virus già presenti nell’organismo in fase “dormiente”.

Le infezioni più comuni sono causate da:

• Herpes Simplex: può provocare lesioni a livello della bocca o dei genitali.
• Citomegalovirus: può colpire diversi organi tra cui fegato, colon, occhi e polmoni;le più preoccupanti sono le polmoniti e le enteriti.
• Varicella Zoster: può provocare un rush eritematoso pruriginoso con vescicole che segue il territorio di distribuzione di un nervo infetto e determina dolore.

L’infertilità

Una delle informazioni più delicate da trasmettere al paziente che si appresta al trapianto di midollo osseo è la possibile riduzione della capacità riproduttiva, dovuta più che al trapianto in sé, alle alte dosi di chemioterapia e/o radioterapia che possono danneggiare le cellule germinali. Non tutti i pazienti sottoposti a trapianto vanno incontro alla sterilità. Le probabilità variano a seconda dell’età, del sesso, della maturità sessuale, oltre al tipo e al dosaggio di chemioterapia.

Fattori di crescita

Dopo l’infusione del midollo osseo, possono essere usate sostanze chiamate fattori di crescita ematopoietici. Sono somministrati perché hanno la capacità di indurre alcune cellule che si trovano nel midollo osseo a moltiplicarsi più rapidamente e quindi accorciano il periodo di ricovero. I fattori di crescita sono generalmente ben tollerati.

La ricostituzione ematologica (nel trapianto autologo e allogenico)

Ricordiamo che l’aplasia midollare termina quando le CSE infuse iniziano a proliferare, maturano e si differenziano nelle cellule delle tre linee emopoietiche e ricordiamo che per convenzione si definisce “attecchimento” il periodo in cui nel sangue periferico i Neutrofili superano stabilmente il valore di 500/mmc e le Piastrine di 25.000/mmc
Nel trapianto allogenico sono tuttavia le indagini di citogenetica e di biologia molecolare che documentano in modo definitivo lo stato ed il grado dell’attecchimento, ovvero la percentuale delle cellule del donatore presenti nel midollo osseo del ricevente.
Nel trapianto autologo i tempi di ricostituzione ematologica variano in rapporto al tipo di CSE trapiantate:

• 9-12 giorni nel trapianto di CSE da sangue periferico;
• 15-22 giorni nel trapianto di CSE da midollo osseo.

Nel trapianto allogenico di CSE da sangue periferico e da midollo osseo i tempi di ricostruzione sono sovrapponibili a quelli sopraindicati per il trapianto autologo.
Nel trapianto allogenico di CSE da sangue di cordone ombelicale la mediana di attecchimento è compresa tra i 25 e i 35 giorni. In particolare, per quanto riguarda il trapianto di CSE da sangue di cordone ombelicale, dobbiamo ricordare che numero di CSE presenti è limitato.

Questo può tradursi in un prolungato periodo di profonda aplasia midollare, in un rischio significativo di non attecchimento e/o di perdita di attecchimento intesa come progressiva riduzione dei valori dell’emocromo dopo una fase di transitorio recupero midollare.

In questo tipo di trapianto, a scopo precauzionale, nel periodo che precede l’inizio del regime di condizionamento al trapianto, è bene effettuare la crio-preservazione autologa (back-up o rescue) delle CSE prelevate da midollo osseo o da sangue periferico. Queste potrebbero dover essere reinfuse al paziente in caso di mancato attecchimento o di perdita di attecchimento delle CSE allogeniche.

Si tratta di una decisione terapeutica estremamente complessa ed articolata, ogni caso deve essere valutato singolarmente e discusso con il team medico che segue il paziente.

Data pubblicazione: 14 febbraio 2011