Chirurgia del prolasso muco-emorroidario: con stapler o THD

Alla luce delle più recenti esperienze in tema di chirurgia del prolasso muco-emorroidario possiamo fare le seguenti considerazioni.

Tecniche tradizionali

Come già detto in precedenza l'emorroidectomia sec. Milligan-Morgan e tecniche tradizionali simili sono in via di progressivo abbandono.
La loro applicazione è riservata, a nostro avviso, a casi limitati che possono essere riassunti in particolare in:

1. in caso di gavocciolo emorroidario unico sintomatico, per prolassi di grado lieve;
2. per scelta del paziente eventualmente in caso di chirurgia per recidiva;
3. eventualmente per possibili deficit o in caso di dubbio riguardo l'efficacia della coagulazione del paziente;
4. in pazienti molto giovani per prolassi lievi quando si ritiene che non sia corretto sottoporre lo sfintere anale allo stiramento provocato dal divaricatore abbinato alla stapler (anche se è confermato da ampia letteratura che questo non provoca danni permanenti).

Tecniche attuali

A parte questi casi sporadici possiamo ragionevolmente sostenere che attualmente la chirurgia del prolasso muco-emorroidario è affidata alle 2 tecniche di più recente introduzione: la prolassectomia con stapler (Longo) e la dearterializzazione emorroidaria associata all'anopessi (THD).

La prima a nostro avviso è più veloce nell'esecuzione e forse anche più efficace in particolare quando sia applicata con corrette indicazioni.
La seconda per lo meno richiede un training più lungo per raggiungere risultati soddisfacenti e duraturi.

Chiaramente sia l'una che l'altra tecnica necessitano di una buona padronanza nell'esecuzione in quanto il rischio è che si abbiano oltre che insuccessi nei risultati anche complicanze postoperatorie gravi in particolare per la Longo.

Quest’ultima, oltre alla esperienza specifica da parte del chirurgo, richiede spesso accertamenti preoperatori invasivi e/o costosi che non sono indispensabili nel caso si voglia eseguire una THD.
In particolare prima di operare con stapler una paziente di sesso femminile è spesso necessario eseguire lo studio dinamico della defecazione per avere soprattutto un'idea e dei ragguagli riguardo il comportamento delle anse intestinali all’interno del bacino.
Una delle complicanze più gravi della tecnica di Longo è la possibilità, peraltro rara, di perforare un'ansa a stretto contatto con il retto durante la staplerata.

Nonostante le considerazioni su esposte riteniamo che la tecnica di Longo, probabilmente perchè più collaudata o per nostra maggiore predisposizione, sia attualmente preferibile alla THD la cui conoscenza è comunque indispensabile nel bagaglio del colonproctologo in quanto è l'unica metodica che possa sostituirsi alla Longo stessa in seconda battuta, in particolare nelle pazienti per cui si ritiene che la Longo sia rischiosa, eventualmente per i motivi su esposti o altri.

In particolare, se si ritiene che la Longo sia rischiosa perché si potrebbe perforare un’ansa intestinale, questa potrebbe essere eseguita comunque ma dovrebbe essere abbinata a un altro intervento chirurgico eseguito con accesso laparoscopico o (eventualmente aiutati dal Collega Uroginecologo) con accesso transperineale o transvaginale. In definitiva l’intervento diventerebbe più complesso.

La THD è comunque preferibile all'emorroidectomie tradizionali in quanto sembra comporti meno complicanze e in particolare, se eseguita correttamente,  scarso o nullo dolore nel periodo postoperatorio.