Sfinterotomia per ragade anale ed incontinenza. Mito o realtà?

Il dilemma che quotidianamente si pone agli specialisti ed ai pazienti relativamente alla terapia della ragade anale verte prevalentemente sulla decisione tra terapia medica e terapia chirurgica.

La terapia medica, in sintesi, si avvale prevalentemente dell’utilizzo di prodotti per uso topico sotto forma di crema, l’utilizzo di dilatatori anali e terapie di recente introduzione nella pratica clinica quali le iniezioni locali di tossina botulinica o le dilatazioni con palloncino.

La terapia chirurgica consiste sostanzialmente nella sfinterotomia, ovvero nella sezione parziale o completa del muscolo sfintere interno responsabile dell’ipertono e conseguentemente della ragade.

Quale terapia?

Da sempre è noto ed evidente che la terapia chirurgica è di gran lunga più efficace ed il risultato si mantiene nel tempo, tuttavia esiste una sorta di timore sia nei colleghi medici, sia nei pazienti affetti da questa patologia di incorrere nella temibile incontinenza fecale associata o indotta da questo tipo di intervento, timore che spesso conduce i pazienti ad anni di sofferenze e dolori ed a ripetute consulenze specialistiche nella speranza di poter risolvere il problema senza intervento anche di fronte a ripetute evidenze di insuccesso della terapia medica.

In realtà, è noto da anni grazie soprattutto ai lavori del Professor Robin Phillips , autorità indiscussa nel campo della coloproctologia come in realtà questa evenienza sia molto meno comune e non costituisca una frequente complicanza della sfinterotomia.

Una recente messa a punto della questione da parte del Professor John Nicholls, maestro della colon proctologia mondiale mette ulteriormente a fuoco il problema.

In una recente lettura mensile della SICCR (Società Italiana di Chirurgia Colorettale) il Professor Nicholls, dopo una panoramica sulle opzioni terapeutiche non chirurgiche per la ragade, sottolinea come dati recenti di una Cochrane Review aggiornati quest'anno concludono che tutte le terapie ‘locali’ in crema e le iniezioni di tossina botulinica hanno una efficacia simile tra loro che viene definita come un ‘marginal imporvement’, ovvero un miglioramento non significativo rispetto all’utilizzo di placebo e soprattutto una ricomparsa della ragade dopo guarigione, quando questa si verifica, in circa il 50 % dei casi, sottolineando inoltre come una cefalea importante si associa ad alcune di queste terapie.

In un’ altra recente revisione della letteratura, la sfinterotomia ha dimostrato essere efficace in più dell’ 85% dei casi e con solo il 3% di ricomparsa della ragade dopo due anni dall’intervento.

Il dato più interessante tuttavia riguarda la continenza, che non risulta differente tra i pazienti sottoposti a sfinterotomia o a terapia medica (crema o botulino).

I dati pubblicati relativi ai deficit di continenza dopo sfinterotomia sono infatti scarsi ed inadeguati ad esempio per l’ assenza di una valutazione preoperatoria della continenza.

Il Professor Nicholls conclude quindi sottolineando che l’evidenza scientifica dimostra una provata superiorità della sfinterotomia rispetto alla terapia medica nella cura della ragade anale ed i disturbi della continenza conseguenti a sfinterotomia non sono ben documentati, l’analisi dei dati dimostra infatti che non sono frequenti e comunque non superiori a quelli conseguenti a terapia medica.

Conclusioni

E’ consigliato quindi un approccio terapeutico che prevede la sfinterotomia come terapia di scelta nei casi ove il dolore è insopportabile ed il paziente richiede un trattamento efficace in tempi brevi, negli altri casi la terapia medica rimane la prima opzione da proporre, senza esitare tuttavia ad optare per una sfinterotomia in caso di inefficacia o recidiva per le ragioni sopra esposte.