Sindrome dell'ulcera solitaria del retto: non una semplice proctite

Introduzione

L'Ulcera Solitaria del Retto (U.S.R.), rappresenta spesso un sintomo di una sindrome più complessa comprendente: sanguinamento rettale, perdita di muco, tenesmo, dolore addominale e perineale con sensazione di defecazione ostruita ed alterazione delle abitudini intestinali.

Cause

La reale causa di questa sindrome non è nota, le ipotesi etiologiche sono diverse: prolasso della mucosa anteriore del retto, con disordini del pavimento pelvico ed invaginazione occulta del retto, problematiche che evolvono in molti anni di sforzo durante la defecazione, per più volte al giorno, con formazione di un prolasso sempre maggiore che s'incunea nel canale anale, dando la sensazione di dover defecare senza una reale necessità, per cui i continui sforzi abortivi aumentano l'entità del prolasso già esistente di mucosa rettale. A questo si associa spesso un' anomala contrazione del pavimento pelvico con iperattività del muscolo pubo-rettale, che esercita un effetto laccio impedendo ulteriormente una normale defecazione e determinando un insulto ischemico sulla mucosa impegnata nel canale anale. Tale fenomeno determinerebbe nel tempo, prima una ipertrofia dell'apice del prolasso fino alla formazione di una vera e propria ulcera. Quest'ultima una volta formatasi, autososterrebbe il meccanismo, con ulteriore desiderio di defecare per il manicotto costantemente presente nel canale anale.

Epidemiologia

L'U.S.R. è una condizione rara, ma con l'introduzione della defecografia, la diagnosi viene formulata più frequentemente. L'età media della diagnosi iniziale è tra i 30 ed i 50 anni e la frequenza nei due sessi è di 3 a 1 più incidente nella donna.

Sintomi e Segni

I principali sintomi sono: sanguinamento, perdita di muco, dolore rettale, segni di ostruita defecazione. Il sanguinamento di lieve entità avviene soprattutto durante lo sforzo o la defecazione, anche se possono accadere sanguinamenti massivi che necessitano di trasfusioni o emostasi chirurgica. La perdita di muco è dovuta all'invaginazione o al prolasso rettale completo. E' più comune la stipsi rispetto alla diarrea. L'incontinenza anale è più frequente in chi ha un prolasso completo. In questi pazienti c'è una prevalenza di soggetti introspettivi o neurotici. Alla visita il sigma può presentarsi pieno di feci dure. Alla rettoscopia può esserci un piccolo prolasso mucoso anteriore, l'introduzione dello strumento risulta solitamente molto dolorosa e in circa il 50% dei casi, sulla parete anteriore del retto più spesso dai 6 ai 12 cm dal margine anale è visibile una zona edematosa con alla sommità un' ulcera. Negli altri casi può essere presente o una lesione polipoide, oppure ulcere multiple o in un terzo dei casi un'area granulare iperemica come da proctite.

Diagnosi

La diagnosi è istologica, inizialmente è stata denominata colite cistica profonda, per la fibrosi della tonaca propria con erosione o ulcerazione della mucosa rettale e formazione di aree cistiche alle volte confluenti in laghi mucosi. All'istologia ovviamente si arriva con biopsie effettuate durante la colonscopia, che rivelano in circa la metà dei casi l' ulcera alle volte associata anche ad una stenosi rettale. La defecografia ci mette in evidenza un prolasso rettale completo, oppure una invaginazione occulta. L'ecografia endoanale dimostra un aumento del diametro del muscolo sfintere esterno con il puborettale, rilevando una degenerazione del muscolo sfintere interno con un iperattività degli striati già menzionati. La diagnosi differenziale và principalmente fatta con il carcinoma del retto, quindi con la proctite gonococcica o sifilitica, và escluso il linfogranuloma venereo ed il morbo di Crohn.

Terapia

Il trattamento può essere inizialmente conservativo, con l'introduzione di dieta ad alto quantitativo di fibre ed acqua, quindi evitare di stare molto tempo in bagno a spingere nel tentativo di evacuare. Il biofeedback può essere utile in caso di ostruita defecazione. Quando tutti i trattamenti medici falliscono è indicata la terapia chirurgica ambulatoriale: iniezione di tossina botulinica nelle fibre del pubo-rettale con la dilatazione anale dove c'è un ipetono sfinterico.I trattamenti chirurgici veri e propri con maggior percentuali di successo sono la rettopessia con associata la resezione anteriore del retto, la sola resezione anteriore o l'intervento di Delorme (plastica del prolasso). La colostomia è a volte utilizzata come soluzione più spesso temporanea ma a volte anche permanente per permettere di far guarire l'ulcera.

Conclusione

La U.S.R. è una patologia che seppur infrequente è attualmente sempre più diagnosticata, i fattori di rischio sono presenti in tutti quei pazienti che soffrono di stipsi inveterata da ostruita defecazione e negli stessi soggetti quando a tale sintomatologia, si associa una proctite generica già gestita da lungo tempo con antiinfiammatori intestinali, senza alcun beneficio la visita specialistica diventa fondamentale con gli esami specifici già citati a nostra disposizione. Il trattamento chirurgico è giustificato se sono falliti tutti i tentativi conservativi ed il più efficace è la rettopessia con la resezione anteriore retto-sigmoidea. Per i pazienti con sanguinamento rettale continuo, la resezione anteriore del retto con anastomosi colo-anale o in casi estremi una colostomia che, nei sanguinamenti più gravi, può essere definitiva devono essere considerati.