La TEM, microchirurgia endoscopica transanale

La Microchirurgia Endoscopica Transanale (TEM), ideata e sviluppata negli anni ‘90 dal compianto Prof. G. Buess presso l’Università di Tubingen in Germania, è una metodica chirurgica che permette l’asportazione attraverso l’orifizio anale di voluminosi polipi benigni e di casi selezionati di carcinoma del retto in stadio precoce.

La sua caratteristica principale è quella di evitare la laparotomia, cioè l’apertura della cavità addominale ed il passaggio attraverso di essa, come avviene anche in laparoscopia. Ne consegue che, con le corrette indicazioni, essa offre al paziente la possibilità di una cura radicale della lesione di cui è portatore, ma con un decorso postoperatorio più rapido (generalmente 3-5 giorni), meglio tollerato e con l’indubbio vantaggio dell’assenza di una ferita chirurgica.

L’intervento necessita di uno strumentario dedicato e si esegue attraverso un particolare rettoscopio introdotto nel retto per via anale: il viscere viene mantenuto dilatato mediante l’insufflazione continua di gas (CO2) a pressione controllata, in modo da avere lo spazio sufficiente per operare.
La visione dell’ampolla rettale è assicurata al chirurgo da un’ottica binoculare, mentre la strumentista ed il personale di sala operatoria seguono l’intervento su un monitor.
Appositi strumenti microchirurgici introdotti nel rettoscopio permettono quindi di eseguire l’asportazione della lesione, di effettuare l’elettrocoagulazione e la sutura.

Un vantaggio indiscutibile di tale tecnica rispetto all’endoscopia “classica” è quello di permettere un’asportazione a tutto spessore della parete rettale sede della neoplasia e di parte del mesoretto sottostante, consentendo poi di suturare la breccia chirurgica e di consegnare all’anatomo-patologo un resecato chirurgico unico, e non in diversi frammenti, in modo da poter formulare una diagnosi ed una stadiazione corrette e complete.

Lo strumento consente al chirurgo di asportare virtualmente tutte le lesioni situate nel retto sottoperitoneale, protetto dal rischio di perforazione. E’ possibile pertanto spingersi sulla parete anteriore fino a circa 12 cm dal margine anale e fino a 15-18 cm sulla parete posteriore.

Sono operabili mediante TEM con intento radicale i pazienti con patologia benigna di dimensioni tali da non essere suscettibili di asportazione endoscopica e quelli portatori di lesioni maligne precoci (T1N0M0, cioè estese alla mucosa e sottomucosa e senza evidenza di metastasi linfonodali o a distanza), di piccole dimensioni (inferiori ai 3-4 centimetri di diametro), ben differenziati, senza infiltrazione linfovascolare o perineurale.

Possono inoltre essere reclutati pazienti con tumori più avanzati e sottoposti a trattamento chemioradioterapico neoadiuvante, se si è verificata una regressione completa o quasi completa della neoplasia.

E’ facile immaginare che la diffusione su larga scala delle campagne di screening del carcinoma colorettale (con il conseguente aumento del numero di diagnosi precoci), così come l’efficacia sempre maggiore dei protocolli neoadiuvanti nel determinare regressioni clinicamente significative dei carcinomi (la regressione completa è attualmente osservata in circa un terzo dei pazienti), porteranno sempre più a preferire tecniche di escissione locale, a bassa invasività e minimo rischio di complicanze e mortalità, fra le quali la TEM costituisce il metodo principe.

Studi preliminari di confronto fra chirurgia tradizionale o laparoscopica e TEM nel trattamento del carcinoma del retto, documentano in casi selezionati, una sopravvivenza sovrapponibile nei due gruppi, con gli innegabili vantaggi del minor trauma chirurgico.



Tipo di anestesia

Per l’intervento è preferibile l’anestesia generale, che conferisce il necessario rilasciamento muscolare e l’immobilità del paziente, tuttavia esso è eseguibile, se necessario, anche in anestesia periferica, epidurale o spinale, in modo da estendere le indicazioni a quei pazienti che per età avanzata, condizioni generali scadute o patologie concomitanti sarebbero ad alto rischio per l’anestesia generale.

Il paziente è senza sondino naso-gastrico e senza drenaggi addominali, in prima giornata post-operatoria si procede alla rimozione del catetere vescicale e si somministra una dieta idrica o leggera. Egli può alzarsi dal letto, con minimo dolore postoperatorio ed essere quindi dimesso in terza-quarta giornata.

Complicanze della TEM

Una delle complicanze più temibili di questa chirurgia è la perforazione del retto durante l’asportazione della lesione. Benché osservata raramente, al suo verificarsi è necessario convertire l’intervento a laparotomia, riparare la lesione e confezionare una stomia a monte.

Più di frequente si osservano complicanze minori, quali rialzo termico (molto frequente e trattato con antibiotici), globo vescicale (con necessità di riposizionare il catetere vescicale) ed emorragia. La fistola retto-vaginale o retto-uretrale sono anch’esse descritte raramente, mentre l’incontinenza fecale postoperatoria è quasi costante.

La difficoltà nel controllo sfinterico, legata alla prolungata dilatazione dell’apparato muscolare del canale anale (l’intervento dura circa due ore), si verifica quasi sempre e regredisce progressivamente nelle settimane successive, con completa restituito ad integrum nell’arco massimo di 2-3 mesi. Occasionalmente si osservano casi di incontinenza minore (ai gas e/o alle feci liquide) persistente, in pazienti anziani o con apparato sfinterico già deficitario.

Nella nostra esperienza di 31 pazienti trattati, in soli tre casi siamo reintervenuti per controllare un sanguinamento postoperatorio: si trattava di tre grandi adenomi villosi (resecati chirurgici di 6-8 centimetri, con deiscenza di suture necessariamente molto in tensione) ed uno dei pazienti, portatore di stents coronarici, aveva ripreso il trattamento antiaggregante con clopidogrel. Non è stato invece mai necessario ricorrere alla colostomia ed incontinenza minore è persistita in una paziente di 86 anni.

Conclusioni

In sintesi possiamo definire la TEM come una tecnica chirurgica realmente mini-invasiva che, sfruttando un orifizio naturale (l’ano), permette di accedere al retto evitando l’approccio transperitoneale e la cicatrice chirurgica addominale. Tale via d’accesso comporta un decorso postoperatorio sostanzialmente indolore, un minor rischio di infezione, un rapido recupero delle normali funzioni fisiologiche, un più precoce ritorno a casa e all’attività lavorativa.

Ricordiamo infine che la chirurgia del retto basso prevede spesso il confezionamento di una stomia temporanea di protezione o, più raramente, di una colostomia definitiva: per molti pazienti l’ano artificiale è fonte di grande disagio fisico e psichico ed alcuni rifiutano decisamente questa prospettiva. Tale evenienza invece è da considerarsi non comune in caso di TEM, in quanto dovuta solo al verificarsi di una perforazione durante l’intervento.