La cura ambulatoriale delle vene varicose con radiofrequenza

La nuova tecnica Closure Fast.
M. Pisacreta, R. Gornati, T. Porretta, A. Pelucchi, e M. Ravini

Introduzione

L'occlusione venosa con radiofrequenza sta imponendosi nel panorama delle opzioni terapeutiche per la cura delle varici degli arti inferiori.
La tecnica chirurgica è estremamente semplice, di minima invasività e con modeste sequele postoperatorie.
Nonostante questo, per ottenere buoni risultati e per avere un alto standard di sicurezza, la tecnica deve seguire un protocollo rigoroso, lo studio preoperatorio con ultrasuoni deve essere attento e il posizionamento della sonda a radiofrequenza deve essere controllato con precisione sempre sotto guida ecografia.
La tecnica si basa sulla proprietà fisica delle radiofrequenze di riscaldare i tessuti.

Riscaldando dall'interno la vena safena con opportune sonde si ottiene la denaturazione delle proteine che compongono il collageno, sostanza fondamentale che costituisce lo scheletro della parete venosa, provocandone il collasso e la retrazione che porta all'occlusione della vena trattata.

L'apparecchiatura da noi utilizzata è il Closure Fast della ditta VNUS, essa è costituita da una sorgente (foto 1) che si trova all'esterno del campo operatorio collegata per mezzo di un cavo ad un catetere del diametro di 7 francese (poco meno di due millimetri e mezzo) che si trova sul campo operatorio. Il catetere alla sua estremità presenta un elettrodo lungo circa 7 centimetri che costituisce l'elemento riscaldante del sistema (foto 2).

 
Fig. 1. Apparecchiatura sorgente di radiofrequenza

Fig. 2. Elettrodo del catetere. In questo caso il catetere è stato introdotto per via percutanea

Indicazioni

La tecnica Closure Fast è indicata in tutti i casi nei quali i pazienti soffrano di varici causate da un'insufficienza venosa del tronco della vena grande safena.

Il paziente deve essere sottoposto a ecocolordoppler per mezzo del quale viene valutato il comportamento emodinamico del reflusso venoso. Viene studiata la confluenza inguinale della crosse e viene valutato il livello di rientro o di scarico del reflusso.

Descrizione della tecnica

Dopo aver stabilito che per la cura delle varici è necessario sopprimere il reflusso safenico e che il tipo di tecnica è adeguato al caso clinico specifico si procede all'intervento.

L'intervento viene eseguito in regime a ambulatoriale o di day-hospital. Il paziente è disteso e si pratica un'anestesia locale a livello della parete interna della gamba poco sotto il condilo mediale del ginocchio.

Si esegue una piccola incisione attraverso la quale viene isolata la vena safena interna e in essa viene introdotto il catetere che viene fatto risalire sino alla confluenza della safena nella vena femorale all'inguine. La corretta posizione della punta del catetere viene verificata per mezzo dell'ecocolordoppler. Posizionato l'elettrodo a 2 cm. dalla confluenza (foto 3) si esegue, sotto guida ecografica, l'anestesia locale. L'anestetico (soluzione fredda a 7°C di Lidocaina e Naropina) viene introdotto all'interno dello sdoppiamento della fascia femorale superficiale (foto 4) rendendo la procedura totalmente indolore ma anche impedendo che la temperatura della procedura possa determinare danni ai tessuti circostanti.

 
Fig. 3. Ecografia che mostra l'elettrodo (punta chiara che proietta un cono d'ombra) posizionato alla crosse.

Fig. 4. Ecografia in sezione trasversale che mostra lo sdoppiamento della fascia rigonfia dell'anestetico

A questo punto il catetere viene riscaldato a 120°C per 20 secondi, poi viene ritirato per 6 cm e nuovamente riscaldato per 20 secondi. La procedura avviene quindi passo a passo di 20 secondi per 20 secondi. In circa tre minuti l'intervento è portato a termine e la vena è occlusa immediatamente.

Sintetizzata e medicata la piccola incisione, si procede al bendaggio dell'arto. La benda viene sostituita subito o dopo poche ore con una calza elastica e il paziente può lasciare l'ambulatorio o il day-hospital. L'unica terapia obbligatoria è l'iniezione di eparina a basso peso molecolare per via sottocutanea per 7 giorni.

Durante il periodo postoperatorio e i mesi successivi, dato che il reflusso safenico viene eliminato grazie all'occlusione del tronco della vena grande safena, le varici di gamba, non più sottoposte a questo reflusso, si riducono di dimensione sino a scomparire. La loro parete non più sottoposta allo stress pressorio riduce il suo stato infiammatorio. Si eliminano così i sintomi fastidiosi e dolorosi eventualmente presenti in precedenza.

Vantaggi

I vantaggi di questa tecnica sono molteplici.

Il primo è legato al fatto che con essa non è necessario eseguire l'incisione inguinale che con la tecnica chirurgica tradizionale è necessaria. Questo fa si che non vi siano lesioni chirurgiche e che non vi siano lesioni linfatiche involontarie. Inoltre con questo metodo non viene eseguita la resezione della crosse o confluenza safeno-femorale pratica che sembra una delle principali cause di recidiva dell'intervento di stripping.

Inoltre il dolore postoperatorio è praticamente assente e non si verificano gli ematomi che solitamente si verificano dopo lo stripping.

L'assenza di cicatrici aggiuntive rende il postoperatorio particolarmente rapido e scevro da problemi. Inoltre il risultato estetico è ottimale.

Svantaggi

Non esistono svantaggi veri e propri. L'unico svantaggio reale della metodica è l'alto costo del catetere che al momento attuale si aggira intorno ai 900 euro.

Risultati

Dopo un'esperienza di circa 6 anni con la tecnica definita Closure impiegando cateteri di 6 e 8 francese, utilizzando la tecnica a retrazione continua della sonda e impiegando temperature di circa 85 gradi centigradi (precedente generazione di apparecchiature), abbiamo iniziato nell'autunno del 2007 ad utilizzare la tecnica definita Closure Fast che prevede l'uso di cateteri di un'unica misura 7 francese, la retrazione ad intervalli di 20 secondi e una temperatura d'esercizio di circa 120 gradi centigradi.

Questo tipo di metodologia e di supporto tecnico, rivoluzionari rispetto a quelli precedenti, hanno subito dimostrato una maggiore maneggevolezza rispetto alla metodica precedente e una riduzione notevole dei tempi di intervento.

Per quanto riguarda i risultati: con la tecnica Closure in uno studio condotto in collaborazione con altri colleghi (A. Farina, A. Odero, G. Bonalumi , M. Cugnasca) il tasso di ricanalizzazione completa è stato dal 3 al 30% a tre anni su 247 pazienti e quello di ricanalizzazione incompleta è stato dal 2 al 22%, con un tasso di successo che va dal 98 al 78%.

Con la tecnica Fast, impiegata per ora su 11 pazienti, il tasso di occlusione completa a 12 mesi è del 100 %. Non abbiamo riscontrato nessuna complicanza. Tutti i pazienti hanno presentato la scomparsa delle varici e la risoluzione della sitomatologia correlata nonché dei problemi estetici relativi.

Conclusioni

La metodica di occlusione della vena safena con Closure Fast è una tecnica ambulatoriale efficacissima nella cura delle varici degli arti inferiori.

Noi indichiamo la metodica soprattutto nei soggetti che abbiano esigenze estetiche oppure che abbiano necessità di una ripresa particolarmente rapida delle proprie attività lavorative o di relazione.

Inoltre la tecnica è particolarmente indicata nei soggetti con rischio di infezione come i soggetti obesi o diabetici. Oppure è indicata nei pazienti con rischio emorragico o che, in trattamento anticoagulante o antiaggregante piastrinico, abbiano difficoltà o impossibilità a sospenderlo.

La metodica ha dato risultati eccellenti (100% di occlusione ad oggi) e data la maneggevolezza, la semplicità, la standardizzazione e l'assenza di effetti collaterali si pone ai vertici delle tecniche endovascolari nella cura delle varici degli arti inferiori.