Stenosi carotidea

Com'è fatta la carotide?

Le arterie carotidi e sono due grossi vasi ai lati del collo (uno a destra e uno a sinsitra); la loro funzione è quella di trasportare il sangue ossigenato dal cuore al cervello.

Dal cuore origina l’aorta (il più grosso vaso arterioso del nostro corpo) e da essa originano tutti i vasi del nostro corpo, tra cui le arterie carotidi comuni (a destra la carotide comune origina da un vaso dello tronco anonimo da cui origina la carotide comune destra e l’arteria succlavia destra) mentre l’arteria carotide comune di sinistra deriva direttamente dall'arco aortico. 

Pertanto partendo dal cuore ed andando verso il cervello troveremo i seguenti vasi: aorta – carotidi comuni – carotidi interne – arteria cerebrale media – poligono di Willis.

La carotide interna origina dalla carotide comune e prosegue a livello del collo fino al canale petroso. La porzione della carotide interna (ICA) nel collo viene definita parte cervicale quella dentro la scatola cranica parte intracranica. Il canale petroso (un foro a livello del cranio) è il repere anatomico che divide l’ICA nelle due porzioni. Oltre il canale petroso (all’interno della scatola cranica) dall’ICA originano le seguenti arterie:

• arteria oftalmica (entra l'orbita attraverso il canale ottico e fornisce bulbo oculare sangue, muscoli oculari, ghiandola lacrimale e le palpebre);
• arteria cerebrale anteriore (fornisce la superficie mediale della corteccia dei lobi frontali e parietali degli emisferi cerebrali, il corpo calloso, del tratto olfattivo e il bulbo olfattivo);
• arteria cerebrale media (fornisce sangue a parti dei lobi frontali, temporali e parietali degli emisferi cerebrali)
• arteria comunicante posteriore (collegamento con l'arteria cerebrale posteriore del sistema arteria vertebrale).

Dall’anatomia si comprende l’importanza della carotide interna, poichè una stenosi (restringimento) a tale livello può determinare l’embolizzazione (migrazione) della placca (materiale accumulato all’interno della carotide) andando ad ostruire le arterie che irrorano il cervello, determinando così un TIA (attacco ischemico transitorio) o un ICTUS (o stroke ossia la paralisi completa o parziale di metà corpo).

Cosa significa stenosi?

La stenosi è un restringimento del lume dell’arteria carotide determinanta dalla presenza di una placca, con conseguente riduzione del suo diametro, determinando un minor apporto di sangue.

La placca è il risultato di un processo di deposito e accumulo di materiale (piastrine, tessuto fibroso, cellule muscolari e globuli bianchi, il grasso in eccesso, …) a livello dalla parete interne dei vasi sanguigni che il nostro organismo non riesce più a riassorbire.

La placca aterosclerotica di per sé contribuisce a restringere il lume del vaso e provoca delle turbolenze e vortici nel flusso sanguigno che col tempo corrodono e danneggiano la parete del vaso sanguigno.

La placca più essere di differenti tipo a seconda della componente principale che la costituisce: Aterosclerotica, Fibrosa, Fibro-molle, Calcifica, Fibro-calcifica, Ulcerata, Emorragica

Quando le placche si “rompono” possono dare origine a due tipi di fenomeno.

• Embolico: pezzi di placca entrano in circolo e procedono fino ad arrivare ai vasi dal diametro più piccolo dove la placca embolica rimmarrà incuneata impedendo l'ulteriore passaggio del sangue determinando l’ischemia del tessuto cerebrale e la conseguente morte delle cellule e quindi l’ictus (o stroke)
• Trombotico: la placca può rompersi e a tale livello si attiva il sistema della coagulazione determinando la parziale e totale occlusione del vaso mediante la formazione di un tappo (trombo) costituito da piastrine e fibrina. Una volta che si + formato il tappo possono accadere due cose o l’occlusione del vaso (trombosi) o frattura e migrazione del tappo con conseguente embolizzazione. In entrambe i casi si avrà un ictus (o stroke)

Epidemiologia

La causa più frequente della stenosi carotidea è rappresentata dall’aterosclerosi (deposito di materiale all’interno delle pareti dei vasi sanguigni) ed la sua insorgenza è più spesso correlata alla presenza di fattori di richio:

• ipertensione arteriosa,
• fumo di sigaretta,
• età avanzata,
• sesso maschile,
• elevati tassi ematici di colesterolo,
• dislipidemie,
• obesità,
• alcool,
• sedntarietà
• uso di contraccettivi orali.

La malattia cerebrovascolare rappresenta, nella società industrializzata, la terza causa di morte dopo i tumori e le cardiopatie. Generalmente si manifesta nei pazienti con ètà > di 65 anni.

Il 35% dei pazienti colpiti da ictus presentano una grave invalidità e una marcata limitazione nelle attività della vita quotidiana.

Pertanto i pazienti con ètà ≥ 65 anni e con uno o più fattori di rischio (vedi sopra) devono eseguire un Ecocolordoppler TSA (dei vasi arteriosi del collo) almeno una volta nella loro vita, meglio se presso un medico specialista (chirurgo vascolare).

Sintomi

Generalmente le stenosi carotidee sono ASINTOMATICHE (che non danno disturbi) pertanto il loro riscontro può avvenire occasionalmente durante esami di screening (ecografia alla tiroide, ecocolordoppler dei vasi del collo per vertigini,..).

Quando sono SINTOMATICHE si può presentare un sintomo momentaneo (TIA) o permanente (ICTUS).

I sintomi delle stenosi carotidee possono essere sensitivi, motori o misti:

• l’ischemia emisferica provoca debolezza e intorpidimento degli arti e dell’emivolto controlaterali alla lesione cerebrale. La mano e il braccio sono interessati più frequentemente del viso o della gamba, ma le parti colpite variano ad ogni crisi.
• cecità mono-oculare transitoria (amaurosi fugax) omolaterali alla lesione. Questi danni sono descritti come un’ombra o una tendina calati su un lato del campo visivo.
• afasia espressiva (non riuscire a parlare bene) è frequente in caso di interessamento della carotide interna sinistra.

Diagnosi

 In ogni paziente colpito da TIA o da ictus vanno eseguiti regolarmente l’esame ecocolordoppler TSA, visita neurologia e visita dal chirurgo vascolare. Sono importanti anche l’ECG e l’ecocardiografia, soprattutto nei pazienti affetti da cardiopatia.

Indagini diagnostiche:

• Ecocolordoppler TSA (vasi carotidei): l’ecocolordoppler carotideo e delle arterie vertebrali è altamente specifica nell’evidenziare gravi lesioni occlusive.
• Tomografica computerizzata (TC) e Risonanza megnetica cerebrale (RMN): La TC la RMN evidenziano il territorio vascolare colpito e permettono di differenziare l’ischemia dall’emorragia. La distribuzione dell’infarto permette di individuare la probabile localizzazione del danno vascolare.
• Angiografia tomografica computerizzata (Angio-TC) e angiografia in risonanza magnetica (Angio-RMN): l’ Angio-TC e l’ Angio-RMN possono essere utilizzate per la diagnosi di patologie (stenosi/aneurismi) intracraniche ed extracraniche.
• Angiografia: esame condotto mediante cateterismo arterioso rappresenta l’indagine definitiva per lo studio morfologico delle arterie extracraniche ed intracraniche.

Trattamento della stenosi carotidea

 Il grado di riduzione del lume della carotide a livello di stenosi è espresso in percentuale rispetto al diametro del vaso. I metodi di misurazione sono sostanzialmente due ECST (europeo) e NASCET (americano).

Tabella di equivalenza di percentuali stenosi:

Prendendo come riferimento la misurazione ECST i pazienti con stenosi ASINTOMATICHE del 80% e stenosi sintomatiche del 70% devono essere sottoposti a trattamento chirurgico e/o endovascolare.

Terapia medica

 Consiste nell’utilizzo di farmaci antiaggreganti (acido acetilsalicilico o ASA) come l’aspirina, clopidogrel,… sono farmaci che agisce sull’aggregazione piastrinica. Sono usati per prevenire il trombo bianco, composto da aggregati di fibrina e piastrina che si formano sulle irregolarità di superficie nei vasi arteriosi.

Terapia chirurgica ed endovascolare

Tecniche di trattamento:

• Endoarteriectomia carotidea e la sutura diretta dei arteriotomia: l’endoarterectomia (CEA) viene eseguita a livello dei vasi carotidei e consiste nella sezione longitudinale della parete della carotide, successivamante si esegue la rimozione chirurgica della placca dal vaso ed infine si esegue la sutura dello stesso.
• Endoarteriectomia carotidea e sutura con patch: questa tecnica chirurgica è simile a quella utilizzata in endoarterectomia con sutura diretta ma in questo caso si utilizza un patch di allargamento (il patch è un pezzo di protesi/vena che consente di allargare il diametro del vaso carotideo) che viene utilizzato per suturare la arteriotomia. Il patch può essere fatto di qualsiasi materiale autologo (vena) o materiale sintetico (Dacron o PTFE). L'uso di patch è indicato per: le arterie di piccole dimensioni, lacerazione della parete dell'arteria o arteriotomie estese.
• Endoarteriectomia per eversione e reimpianto della carotide interna: questa tecnica comporta la sezione trasversale della carotide interna a livello della biforcazione (sua origine). Si eseguite l’endoarteriectomia mediante un ribaltamento della carotide interna (tipo “guanto rovesciato”) e successivamente viene suturata la carotide interna “ripulita” sulla carotide comune. Questa tecnica è indicata in caso di arterie tortuose (Kinking, coiling) ed in presenza di vasi carotidei di piccole dimensioni.
• Bypass carotido-carotideo: consiste nel sostituire un tratto dell’arteria carotide malata (stenotica) mediante la sua sezione e la successiva sutura di un innesto (protesico o in vena).
• Primary stenting carotideo (CAS): la procedura viene eseguita in anestesia locale, viene punta l’arteria femorale all’inguine. Dopo aver posizionato un introduttore si introducono giude e cateteri che raggiungono l’arteria carotide comune. Successivamente si inietta il mezzo di contrasto per visualizzare il lume e la stenosi dell’arteria carotide interna. Quindi si posiziona il filtro anti-embolico (“setaccio” a maglie strettissime che permette il passaggio del sangue ma non il passaggio di eventuali emboli staccatisi dalla placca) e successivamente si rilascia lo stent nella sede della stenosi. Quindi si dilata lo stent con un palloncino (angioplastica) per permettere la corretta espansione dello stent.

Per una corretta valutazione ed indicazione ad eventuali trattamenti delle carotidi è necessario che i pazienti si sottopongano ad una visita specialistica di chirurgia vascolare.