Chirurgia vascolare: passato, presente e futuro

La storia della Chirurgia Vascolare è sempre andata di pari passo con la storia dell’Uomo perchè il sistema cardiovascolare ed il sangue sono stati collegati da sempre al concetto di vita e di unione.

Si inizia a trovare notizie di patologia vascolare sin dall’VIII secolo a.C. con Sushruta (in India), nel IV secolo a. C. con Ippocrate, nel II secolo d.C. con Antillo e Galeno che studiarono le diverse componenti fisiopatologiche del circolo. Nel III secolo d.C., in Asia Minore, Cosma e Damiano amputarono un arto inferiore colpito da una gangrena di un ricco signore bianco e gli innestarono con successo l’arto inferiore di uno schiavo nero morto qualche giorno prima: per questo e per la loro grande carità furono acclamati Santi e considerati i patroni dei chirurghi, in particolare quelli vascolari.

Più vicino ai nostri giorni  (XVI secolo) Vesalio  e (XVIII secolo) Giovan Battista Morgagni e la scuola patavina riportarono l’interesse verso l’anatomia umana collegando lo stato di malattia ad uno specifico organo o apparato e alle alterazioni delle arterie che trasportavano il sangue.

I primi trattamenti, invece, furono eseguiti da Ambroise Paré, nel XVI secolo, che sviluppò un compressore per le arterie lacerate. In quell’epoca infatti i pazienti (soldati) morivano per dissanguamento dopo ferite riportate sul campo di battaglia e la pece applicata sulle ferite a scopo emostatico provocava infezioni mortali.

Nel 1817 Sir Astley Cooper legò l’aorta addominale subito prima della biforcazione in un paziente con un voluminoso aneurisma dell’arteria iliaca esterna sinistra.

Nei primi anni del secolo scorso Rudolph Matas cercò il metodo migliore di trattamento per gli aneurismi dell’aorta addominale iniziando con una scarica elettrica all’interno con l’intento di causarne la trombosi completa poi praticò la legatura a livello prossimale dell’aorta addominale infrarenale con la sopravvivenza del paziente.

Un altro cardine fu Alexis Carrel, che dalla comunità scientifica è ritenuto tuttora il “padre della chirurgia vascolare”: ideò infatti la sutura “a triangolo” delle piccole arterie (tuttora alla base dei trapianti d’organo) e delle anastomosi fra vasi di calibro diverso, eseguendo anche bypass con vene autologhe.
Proprio grazie a questi studi incominciò a ritenere possibile il trapianto degli organi.
La sua carriera fu coronata dal premio Nobel per la Medicina nel 1912. Espressione dello spirito positivista dell’ambiente scientifico, si convertì andando a Lourdes, dopo il quale scrisse un libro memorabile, “Viaggio a Lourdes”.

Suo allievo fu René Lériche che descrisse nel 1923 la trombosi dell’aorta terminale con arteriopatie occlusive degli arti inferiori e iniziò i trattamenti antidolorifici mediante interruzione chirurgica del sistema simpatico lombare.

Nel 1944 Alexander e Byron svilupparono con successo l’asportazione di aneurisma con legatura dell’aorta. La prima anastomosi aorto-aortica fu sviluppata dallo svedese Clarence Crafoord e da Robert Gross in Gran Bretagna.

Nel 1949 Rea eseguì un intervento rivestendo il colletto e le superfici antero-laterali di un aneurisma con il cellophane reattivo per indurre una reazione fibrotica e limitarne l’espansione; tale tecnica fu usata da Nissen nel 1949 per trattare l’aneurisma sintomatico di Albert Einstein che sopravvisse 6 anni prima di morire per la rottura dello stesso. Negli stessi anni il francese Kunlin eseguiva con successo in un paziente il primo bypass con safena.

Nel 1951 Charles Dubost asportò un aneurisma dell’aorta addominale e ripristinò la continuità utilizzando un tratto di aorta toracica prelevato da un paziente deceduto. L’approccio e la tecnica di oggi sono il frutto di alcune modifiche e migliorie di quella tecnica sviluppate fino al 1966 da Creech e De Bakey.

Nello sviluppo e nell’evoluzione della chirurgia generale e di quella vascolare in particolare ricoprirono grande importanza le guerre: in quella di Corea (1950-53) furono organizzati i primi MASH (Medical Army Surgical Hospital) che permisero ottimi risultati di successo e guarigione nei pazienti con lacerazioni arteriose. Successivamente nella guerra del Vietnam divenne di pratica comune la sutura dei vasi e l’uso di protesi sintetiche.

Nella ricerca dei materiali per la sostituzione dei vasi i primi furono i chirurghi militari tedeschi che usarono tubi di magnesio per riparare perdita di sostanza vasale nei combattenti della I Guerra Mondiale con risultati assai modesti: le protesi si trombizzavano e suscitavano intense reazioni cicatriziali.
Fino ad allora le sostituzioni di tratti di arteria o i bypass venivano eseguiti con materiale biologico vale a dire vene o arterie prelevate dai cadaveri.

Nel 1947 l’americano Arthur Voorhees confezionò una protesi tubulare a partire da un fazzoletto di seta, che venne inserita in sostituzione dell’aorta addominale di un cane con entrambe le anastomosi eseguite con l’uso di fili di seta.

Nel 1948 iniziò gli esperimenti con vinyon-N, materiale utilizzato per la costruzione dei paracadute, creando protesi tubolari a partire da una pezza di tessuto (la protesi tubulare era stata confezionata dalla moglie con la macchina da cucire) e che consentivano una buona sopravvivenza degli animali e alle autopsie la protesi si presentava pervia.
Furono studiati diversi materiali come l’orlon, il teflon, il nylon e il dacron, che è tuttora il materiale più utilizzato per la sostituzione protesica di un’aorta aneurismatica e degli aneurismi delle arterie periferiche.

Negli anni sessanta iniziò a diffondersi fra i ricercatori l’idea di poter trattare le arterie malate dall’interno. Nel 1964 Charles Dotter eseguì la prima angioplastica delle arterie degli arti inferiori.

Nel 1973 Portsmann sviluppò un catetere con palloncino terminale per la dilatazione di un’arteria iliaca e l’anno successivo Gruentzig descrisse il suo catetere flessibile che poteva essere utile per la dilatazione dell’arteria femorale superficiale, iliaca, renale o coronaria.

Nel 1976 Juan Carlos Parodi concepì l’idea di trattare un aneurisma dell’aorta addominale introducendo, a partire da un’arteria femorale, un innesto in poliestere che, sotto guida fluoroscopica, venisse portato in aorta e qui aperto e ancorato alle estremità dell’arteria grazie a delle componenti metalliche, definite gabbie, che avrebbero dovuto sostituire la sutura sull’aorta.
L’obiettivo era di escludere dalla circolazione l’aneurisma ed impedirne l’ingrossamento e l’eventuale rottura dello stesso. I primi risultati furono tuttavia disastrosi.

I primi innesti endovascolari con esperienze cliniche dirette furono sviluppati nel 1986 da Volodos in Russia e nel 1988 Julio Palmaz presentò i primi risultati dei suoi esperimenti sul posizionamento di stent in diverse arterie: dalla carotide alle arterie degli arti inferiori.

Parodi nel 1990 riprovò ad introdurre in aorte umane le nuove strutture costituite da una protesi di dacron solidarizzata ad uno stent di Palmaz, questa volta con buon effetto.

Infine è da ricordare la laparoscopia che fu utilizzata, in chirurgia vascolare, negli anni novanta del XX secolo a Québec City da Yves-Marie Dion che eseguì il primo bypass aorto-bifemorale nel 1995.