Varici e capillari... a volte tornano: il problema delle recidive

Una delle osservazioni spesso opposte dai pazienti, e non raramente dai Medici Curanti, a fronte di proposte terapeutiche per le manifestazioni della insufficienza venosa è la prospettiva, tutt’altro che rara, che varici e teleangectasie tornino a fare la loro comparsa a distanza più o meno lunga dal trattamento eseguito.

Si assiste così ad un atteggiamento spesso rinunciatario nei confronti di una patologia che anche per tale motivo rischia non infrequentemente di raggiungere livelli invalidanti e di essere sottoposta a provvedimenti terapeutici spesso di necessità, ma tardivamente e con minori prospettive di successo in termini di estetica, risultati e stabilità.

Definizione

Esiste per altro una certa confusione nella identificazione di queste manifestazioni cliniche.

Nuove varici: compaiono in sede diversa da quelle precedentemente trattate, quale espressione della progressione della malattia venosa di base, verosimilmente condizionata da fattori genetici e per la quale non esiste allo stato attuale terapia definitiva.

Varici recidive: ricompaiono tardivamente nella stessa sede e la loro presenza a distanza di cinque anni è stimata nelle casistiche internazionali intorno al 20 – 30 % dei casi dopo un intervento chirurgico e nel 40 – 60 % dopo scleroterapia. La terapia delle varici è solo apparentemente semplice: la elevata incidenza di recidive anche in centri di consolidata esperienza, per lo più legata ad imprecisioni di strategia diagnostica o di pianificazione terapeutica, ne è la dimostrazione, tanto da far riconsiderare la semplicista definizione di “errore”.

Varici residue: lasciate in sede durante un intervento chirurgico per errore tecnico o volutamente, con l’intento di sottoporle ad altro trattamento complementare (scleroterapia, revisione ambulatoriale) ritenuto più conveniente sul piano funzionale o estetico.

Nuovi capillari (teleangectasie): poiché la loro comparsa predilige alcune sedi (esterno coscia, interno ginocchio, polpaccio), la apparizione di nuove manifestazioni, destinate comunque a presentarsi, sembra riproporre gli stessi capillari già trattati.

Per approfondire:10 domande sulle vene varicose

Etiologia

I fattori che maggiormente concorrono sul ritorno delle manifestazioni sono:

• Efficacia del trattamento precedente
• Pregressa Trombosi Venosa Profonda (Ipertensione Venosa – Sindrome Postflebitica)
• Habitus ereditario
• Eccesso ponderale
• Gravidanze successive
• Presenza di reflussi dal piccolo bacino (varicocele pelvico)
• Particolari attività lavorative o sportive
• Tempo intercorso tra la comparsa delle manifestazioni ed il loro trattamento
• Variabilità anatomica (in grado di condizionare errori di tecnica)
• Mancata compliance del paziente alle indicazioni terapeutiche (elastocompressione, terapia medica, ecc.)

Tutte queste considerazioni dovrebbero essere oggetto di una precisa ed “aperta” informazione ai pazienti, i quali dovrebbero essere sensibilizzati sulla caratteristica peculiare della loro affezione, la cui terapia si fonda anche sulla necessità di controllo periodico e di eventuali successivi interventi terapeutici “di mantenimento”, in maniera del tutto paragonabile a quanto avviene per le cure odontoiatriche.

Andrebbe spiegato che ciò non sminuisce la esigenza e l’utilità di un iniziale trattamento di base (safenectomia, varicectomia, interruzione chirurgica o scleroterapica di perforanti), senza il quale l’evoluzione della malattia diventerebbe rapidamente evolutiva e di difficile e meno efficace successivo controllo.

Diagnosi

Un periodico attento controllo con cadenza regolare (semestrale – annuale) consente di cogliere possibili recidive o nuove manifestazioni sul nascere ed in un momento in cui sarà più semplice agire con efficacia e con minima invasività sul piano estetico.

Esso si basa fondamentalmente su un attento esame clinico integrato da esame ultrasonografico.

Le tecniche di transilluminazione trovano in questa circostanza specifica indicazione, consentendo di mettere in evidenza piccole varicosità o collaterali insufficienti ancor prima che si rendano visibili in superficie.

Solo in rari casi è necessario ricorrere a metodiche radiologiche contrastografiche più invasive (flebografia).

Prevenzione

Nell’approcciare le manifestazioni cliniche dell’insufficienza venosa sono necessarie competenza, accuratezza e strumentario adeguato.

La fase più critica di un intervento, anche ai fini dei risultati e della minimizzazione dei rischi di recidiva, è probabilmente rappresentata dalla sua programmazione sulla base di una precisa mappatura preoperatoria eseguita con l’ausilio degli ultrasuoni (ecocolordoppler) e della transilluminazione, con cui pianificare una precisa strategia chirurgica.

Anche la scleroterapia si avvale vantaggiosamente di questi irrinunciabili presidi strumentali.

Il mantenimento dei risultati di un trattamento flebologico (chirurgico o scleroterapico) passa inevitabilmente per la assidua e scrupolosa osservanza delle misure preventive specificamente individuate e consigliate dal Flebologo in rapporto alle condizioni anatomofunzionali riscontrate alla base della affezione trattata.

L’uso corretto delle calze elastiche prescritte, il controllo di condizioni concomitanti (soprappeso, stipsi, affezioni ginecologiche, uso di anticoncezionali orali, fumo, ecc.), la proibizione di determinate attività sportive o al contrario l’incoraggiamento per altre diventano argomenti imprescindibili nell’ottica del mantenimento dei risultati terapeutici ottenuti.

Terapia

Il trattamento delle recidive si basa su metodiche scleroterapiche e chirurgiche che di norma non prevedono il ricorso alla ospedalizzazione e sono generalmente attuabili nell’ambulatorio dello Specialista o mediante chirurgia ambulatoriale.

Nuovi capillari e piccole varicosità potranno avvalersi di periodiche sedute di scleroterapia.

Più voluminose collaterali o perforanti incontinenti potranno essere anch’esse facilmente neutralizzate mediante sedute di scleroterapia o asportazione mediante miniincisioni (metodica di Mueller) in anestesia locale.

Solo recidive più importanti e inveterate (es. neocrosse safenofemorale) potranno necessitare di atti chirurgici più impegnativi per lo più in regime di day-surgery.