Rinoplastica in anestesia locale

Indicazioni per la sedazione

Lo scopo della moderna anestesia è quello di creare il maggior comfort per il paziente nell'assoluto rispetto dei criteri di sicurezza.

La tecnica anestesiologica che è stata scelta per eseguire gli interventi di rinoplastica, cioè l'anestesia locale associata ad una blanda sedazione, risponde a pieno ad entrambi gli aspetti. 

Infatti tale associazione, nella massima sicurezza per il paziente, è capace di garantire la completa anestesia associata ad uno stato di benessere privato dell'ansia e della paura di questo intervento chirurgico.

Tale risultato è stato raggiunto somministrando, in sala operatoria e prima di eseguire l'anestesia locale, una benzodiazepina (midazolam) ed un oppiaceo (fentanyl) che garantiscono anche l'analgesia nel momento della esecuzione dell'anestesia.

Per altro l'applicazione della metodica di anestesia generale, per ovvi motivi di sicurezza legati al controllo delle vie aeree, non può prescindere dalla esecuzione della intubazione orotracheale, non potendo ricorrere all'utilizzo di dispositivi sovraglottici (maschera laringea).

Durante la fase di risveglio il chirurgo non può evitare di collocare nelle fosse nasali i classici tamponi. Cosa che invece non comporta alcun problema quando invece si pratica un'anestesia locale.

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Come avviene l'infiltrazione?

Si procede con la preparazione con crema hemla messa 20 minuti prima nel vestibolo nasale.

Miscela anestetica:

• lidocaina 2% 10 cc
• bupivacaina 1% 10 cc
• fisiologica 10 cc
• adrenalina 0,5 mg

Usiamo aghi 30 o 32 gauge con siringa da 2,5 cc.

Iniziamo sempre con infiltrare il nervo infraorbitario che si può reperire circa 1 cm sotto al margine orbitario. Questo induce ipoestesia nella parete laterale del naso e facilita le iniezioni successive.

In successione si infiltrano i rami nasali del nervo alveolare introducendo l'ago attraverso il vestibolo nasale nelle basi delle ali nasali:

• Il nervo nasolobare passando per la radice nasale fino alla margine inferolaterale delle ossa nasali proprie.
• Il nervo etmoidale anteriore, ramo dell'oftalmico. Si entra all'altezza dell'angolo settale per arrivare lungo il dorso fino alla radice nasale.
• Il nervo nasopalatino, diramazione del ganglio pterigo-palatino. Si infiltra il setto membranoso fino alla spina nasale e al forame incisivo
• I rami del ganglio sfenopalatino. L'ago è introdotto sul margine dell'apertura piriforme nella sede della incisione dove inizia la osteotomia basale. Si procede in alto passando lungo il limite posteriore del solco prelacrimale stando sopra il periostio mascellare.

Si infiltra poi la plica intercartilaginea e la sede dell'incisione marginale e columellare trasversa.

Infine, si infiltra la superficie anteriore delle crus laterali, dei dome e la cartilagine quadrangolare e nei casi di deviazione ossea il vomere e la lamina dell'etmoide.

Anestesia locale: punti di infiltrazione

La quantità infiltrata deve essere la minima utile per consentire di raggiungere lo scopo. In genere per una rinoplastica estetica bastano meno di 20 cc.

Eccedere non serve a niente e può deformare le parti da correggere togliendo in parte gli indispensabili punti di riferimento che consentono di calibrare i quanti da resecare e perfezionare il risultato.

Per questo alcuni preferiscono non infiltrare niente nel campo operatorio ed eseguono un blocco anestetico periferico “circonferenziale” con una iniezione che dalla radice del naso scende sui due lati fino al margine inferiore della narice, completata poi da un'iniezione alla base della columella nel setto membranoso.

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Come si svolge l'intervento?

Completata così l'infiltrazione si attendono circa 10-15 minuti perché la vasocostrizione si sia completata e si inizia l'intervento.

Il paziente è costantemente monitorizzato sia per quanto riguarda il tracciato che per la pressione e la saturazione. Qualora lo si renda necessario si può integrare l'uso di farmaci per via endovenosa.

Un antibiotico è somministrato in questa fase e renderà superflua una sua prescrizione nel postoperatorio.

Durante l'intervento è opportuno che il chirurgo svolga, mentre opera, una costante azione di stimolo del paziente dialogando con lui e controllando così il suo livello di coscienza.

Il paziente non vedrà niente di quanto avviene perchè avrà gli occhi coperti con garze imbevute di fisiologica fredda. Si fa ascoltare musica rilassante per distrarre e ridurre l'evidenza di eventuali rumori.

Grazie a questa modalità di intervento il sanguinamento che consegue alle varie incisioni e resezioni è minimo e non è mai necessario l'uso di un aspiratore. Il chirurgo può quindi procedere con la massima calma e precisione.

Quali sono i vantaggi della rinoplastica in anestesia locale?

Si possono così eseguire non solo le rinoplastiche estetiche più semplici, ma anche le correzioni funzionali e quelle che devono risolvere problemi in nasi già operati.

Giunti al termine dell'intervento non siamo costretti ad usare tamponi, come invece si rende necessario alla fine di una narcosi e l'anestesista dovendo estrarre il tubo vuole essere certo che il paziente ancora poco cosciente non corra il rischio di aspirare del sangue.

Le persone che fanno il naso in anestesia locale sono in grado di alzarsi dal letto operatorio e tornare in camera camminando.

Dopo pochi minuti sono in grado di bere qualcosa. In fase post operatoria sono liberi da ogni fastidio che può comportare l'anestesia generale, quali possibili mal di gola, o nausea e vomito, e dopo poche ore possono lasciare il Centro Chirurgico.

L'impiego della bupivacaina nella miscela infiltrata assicura un'analgesia prolungata per cui nelle ore postoperatorie non si rendono mai necessari analgesici.

Cenni storici

Quando inziarono le prime rinoplastiche a scopo estetico alla fine dell'ottocento con Roe in america, e Joseph in Germania, è probabile che sia stato usato qualche gas.

La prima anestesia generale fu eseguita nel 1844 nel Massachusetts mediante inalazione di protossido di azoto per una estrazione dentaria, un'idea già avuta da Ippocrate che quattro secoli prima di Cristo addormentava i suoi pazienti applicando sul viso una spugna imbevuta di oppio, mandragora e cicuta. 

Poi arrivarono anche l'etere e il cloroformio e le prime intubazioni. Nel 1851 in Francia viene inventata la siringa e si iniziano le prime infiltrazioni di oppiacei.

Gli anestetici locali arrivano più tardi anche se l'effetto delle foglie di coca era da sempre noto in sudamerica. Alla fine dell'ottocento si inizia ad usare il cloruro di etile ma solo dopo la seconda guerra mondiale arriva assieme alla penicillina la lidocaina e poi la bupivacaina.

Personalmente sono cresciuto con specialisti che operavano i nasi in locale.

Sia Francesconi, che nel 1968 era tornato a Lucca, che Azzolini, cattedratico di Parma, dove mi sono specializzato, facevano tutte le rinoplastiche sia estetiche che funzionali in neuroleptoanalgesia.

Veniva fatta una preparazione con Inoval 1-2 mg, uno psicoplegico (deidrobenzoperidolo) e leptofen (fentanil) un morfinosimile dopodiche eseguivano l'infiltrazione con lidocaina associata ad adrenalina (1:1000).

A quel tempo era necessaria una sedazione piuttosto profonda perché l'iniezione dell'anestetico locale, sebbene preceduta da una preliminare anestesia per contatto ottenuta con tamponcini imbevuti con novesina, era praticata spesso con normali aghi 18G e solo talvolta con aghi più sottili.

Era quindi particolarmente dolorosa. Bisognava però stare attenti che il paziente mantenesse un sufficiente livello di coscienza e non corresse il rischio di inalare sangue nelle vie respiratorie.

Così alcuni chirurghi come Ponti a Roma aumentavano la percentuale di adrenalina così da avere un campo operatorio del tutto esangue. Cosa certamente vantaggiosa ma che può esporre al rischio di tachiaritmie anche pericolose. Così molti chirurghi con il perfezionamento delle anestesie generali hanno finito per optare per una più comoda e facile procedura con intubazione.

Data pubblicazione: 03 luglio 2013