Cicatrice ipertrofica o cheloide: prevenzione e trattamento

Qualsiasi danno che coinvolga il derma e la giunzione dermo-epidermica comporta inevitabilmente una cicatrice. Solo in una minoranza di pazienti il processo di cicatrizzazione può alterarsi generando cicatrici patologiche e conseguentemente modificazioni di carattere estetico e funzionale.

Possiamo distinguere 4 tipologie di cicatrice patologica:

• Cicatrice ipertrofica

Si manifesta come un’alterazione rossa, dura e rilevata che normalmente non oltrepassa i limiti della cicatrice iniziale. Compare dopo circa 1-2 mesi dalla guarigione completa ed è associata a dolore e prurito di diversa intensità; dopo un tempo variabile (nell’ordine dei mesi o anni) l'ipertrofia comincia spontaneamente a modificarsi portando alla “maturazione” della cicatrice caratterizzata dalla scomparsa del rossore acceso, ammorbidimento e appiattimento.

• Cheloide

Il cheloide è la forma estrema della cicatrice ipertrofica con un’intensa reazione difficilmente reversibile che interessa anche i tessuti vicini invadendoli.

• Cicatrice retraente

E' caratterizzata da una retrazione cutanea con riduzione della superficie ed ha come sede tipica le aree articolari sottoposte a flessione o estensione. Essa provoca un deficit funzionale soprattutto quando interessa regioni come il collo, l’arto superiore, la mano e l’arto inferiore. 

• Cicatrice atrofica

Ha aspetto sottile e rugoso con scarso tessuto sottocutaneo e solitamente si sviluppa su patologie cutanee quali l’acne, sulle sedi delle vaccinazioni e si verifica dopo innesti cutanei posizionati in diretto contatto con aponeurosi, periostio e fascia muscolare. Una grave complicanza della cicatrice atrofica che interessa in particolare le cicatrici da ustione di vecchia data (30 anni o più) è la possibile insorgenza di neoplasia con istotipo a cellule squamose.

Fattori di rischio

I fattori di rischio si dividono in intrinseci, cioè legati al paziente, ed estrinseci, cioè legati alla procedura chirurgica.

Fattori legati al paziente

• sedi corporee: spalla, regione scapolare, regione toracica anteriore e lobo dell'orecchio
• razza africana e caraibica
• genetica (precedenti cicatrici ipertrofiche/cheloidee)
• giovane età

Fattori legati alla procedura chirurgica

• tensione cutanea della sutura (è preferibile posizionarla lungo le linee naturali di minor resistenza)
• ritardo di guarigione (ematoma/diastasi della ferita)
• infiammazione e infezione della sutura

Prevenzione 

La prevenzione della cicatrizzazione patologica mira a ridurre al minimo i fattori di rischio estrinseci e utilizza presidi medici che vengono anche raccomandati per il trattamento di eventuali esiti negativi (gel di silicone e iniezione di corticosteroidi).

Trattamento

Il trattamento della cicatrice patologica si fonda in larga misura sull’esperienza dei clinici (chirurghi plastici e dermatologi) pur in assenza di forti evidenze scientifiche presenti in letteratura e prevede la scelta tra diverse alternative a seconda delle caratteristiche della cicatrice e del paziente.

Un fattore che si è dimostrato cruciale al fine di migliorare una cicatrice è una corretta valutazione della sua maturità; infatti quando una cicatrice ipertrofica è ancora in fase attiva si predilige il trattamento medico e non quello chirurgico che trova invece indicazione al raggiungimento di una completa stabilizzazione (in media un anno).

Strategie di prevenzione e trattamento

Applicazione topica di prodotti in gel, crema o cerotto

I più utilizzati sono il gel di silicone o i prodotti a base di quercetina e vitamina E.

Il gel di silicone agisce riequilibrando l’idratazione, la temperatura e la tensione d’ossigeno della cicatrice. Il fatto che i prodotti a base di silicone (gel o cerotto) siano relativamente poco costosi, facilmente disponibili, non invasivi e con scarsi effetti collaterali spiega la loro diffusione nella prescrizione clinica.
La quercetina contenuta nella cipolla è in grado di accelerare la guarigione delle ferite: in particolare questo flavonoide ha effetti positivi sulla proliferazione di fibroblasti e sull’espressione di collagene di tipo I.

La vitamina E accelera la guarigione delle ferite e migliora l'esito cicatriziale grazie alle sue proprietà antiossidanti.

Iniezione intralesionale di sostanze medicamentose

Il cortisone, in particolare il triamcinolone, è in grado di limitare la formazione della fibrosi, cioè quel processo incontrollato alla base della cicatrizzazione ipertrofica e cheloidea; può, tuttavia, comportare sul lungo periodo atrofia e alterazione della pigmentazione cutanea. Nonostante la relativa mancanza di studi clinici con evidenza scientifica il cortisone insieme al silicone è raccomandato come approccio di prima linea.

Altri farmaci sovrapponibili in termini di efficacia ed effetti collaterali, ma più costosi, sono il 5-fluorouracile e la bleomicina, entrambi farmaci chemioterapici.

Trattamento meccanico esterno

La revisione chirurgica comporta un rischio di recidiva molto alto: è sempre consigliabile attendere la completa stabilizzazione prima di procedere con un intervento migliorativo a meno che non ci sia una situazione di deformità, impaccio funzionale, invalidità o gravi ripercussioni sulla vita sociale; in questi casi dopo l’escissione completa si applica un protocollo preventivo a base di silicone o cortisone.

La crioterapia induce la distruzione del tessuto cicatriziale per meccanismo diretto e indiretto: può avvenire con un manipolo esterno applicabile in superficie o tramite aghi che agiscono all’interno; la riduzione del volume raggiunta con una seduta può arrivare al 50%, pertanto, in alcune situazioni, è considerata un trattamento di prima linea. 

La radioterapia combinata con la chirurgia è riservata alle cicatrici ipertrofiche e cheloidee resistenti ad altri trattamenti e riesce a ottenere alte percentuali di successo a seconda della sede trattata; non è ampiamente utilizzata a causa dei potenziali rischi cancerogeni. Il meccanismo d’azione comporta l'induzione dell’apoptosi dei fibroblasti, responsabili della fibrosi eccessiva. Le recenti tecniche radioterapiche hanno ridotto di molto i possibili effetti collaterali in quanto il fascio di radiazioni è convogliato in modo selettivo solo sull’area da trattare. Oltre a diminuire i tassi di recidiva la radioterapia è in grado di alleviare la sintomatologia legata a questo tipo di cicatrizzazione.

Terapie innovative e sperimentali

Diverse sperimentazioni cliniche controllate stanno studiando le potenzialità preventive e terapeutiche dell’iniezione intralesionale di avotermina (TGFb3 ricombinante), interleuchina-10 ricombinante e mannosio-6-fosfato. Sono in corso inoltre studi clinici (con coinvolgimento di un numero minore di pazienti e quindi basso impatto scientifico) per testare le capacità terapeutiche dell’insulina, della mitomicina C, del tamoxifene applicato per via topica, del metotrexate assunto per via sistemica, dell’imiquimod, dell’acido retinoico, della tossina botulinica di tipo A, degli inibitori della calcineurina e dei bloccanti dei canali del calcio.

Conclusioni

In conclusione la mancanza di evidenza scientifica non implica necessariamente una mancanza di adeguatezza terapeutica. Le modalità di trattamento descritte sono ampiamente disponibili in commercio e comunemente usate nella clinica proprio per l’esperienza acquisita nel loro uso. Ogni paziente è diverso e il chirurgo plastico deve formulare una strategia di trattamento con orientamenti mirati alle esigenze del singolo caso e basati sulla propria esperienza personale.
Gli agenti innovativi e promettenti attualmente in fase di sviluppo sono la testimonianza dei progressi della medicina molecolare che sempre di più trova risvolti nella pratica quotidiana del medico. 

In un futuro non troppo lontano, alla consueta domanda del paziente “Ci sarà una cicatrice?” saremo in grado di rispondere “No, non una cicatrice visibile”, a sottolineare che la cicatrice è un processo naturale e inevitabile ma rendendola meno evidente si ridurrà il disagio del paziente.