Che cosa è la tecnica laparoscopica a bassa pressione? a che serve

La laparoscopia, come ormai molti sanno, è una tecnica chirurgica miniinvasiva, che consiste nella esecuzione di un intervento chirurgico così come viene realizzato con la tecnica tradizionale aperta, con la variante di utilizzare delle piccole cannule e strumentazioni dedicate.

I vantaggi della tecnica chirurgica laparoscopica sono la riduzione del dolore postoperatorio, la più precoce ripresa dell'autosufficienza e dell'alimentazione, una riduzione del periodo di degenza postoperatorio, una più rapida ripresa dell'attività lavorativa e sportiva.

Questa tecnica chirurgica mininvasiva prevede per la sua esecuzione l'introduzione nell'addome di un gas, l'anidride carbonica (CO2), che viene mantenuto ad una pressione costante durante l'intervento chirurgico, mediante uno strumento dedicato. la pressione generalmente utilizzata è intorno ai 12mm di Hg (mercurio) il massimo della pressione è di 15 mmHg.

La cavità addominale, pertanto, da cavità virtuale diventa cavità reale rendendo possibile l'esecuzione dell'intervento chirurgico programmato.

La tecnica laparoscopica a dfferenza di quella aperta deve avvalersi prevalentemente della forza di gravità non avendo la possibilità di utilizzare retrattori o divaricatori, ne tantomeno delle mani sia dell'operatore che dell'aiuto e degli assistenti, pertanto il paziente ancora più rispetto alla chirurgia tradizionale necessita di un tavolo operatorio in grado di poter assumere le varie posizioni durante l'intervento chirurgico (laterale destro o sinistro, testa in basso, posizione di Trendelemburg, o posizione di anti-Trendelemburg piedi in basso).

La pressione del pneumoperitoneo, in associazione alla posizione del tavolo operatorio, possono modificare la funzionalità cardiaca prevalentemente per le modificazioni del ritorno venoso al cuore ma anche per la pressione dei visceri sul diaframma. Tali modificazioni possono essere mal tollerate in alcuni soggetti, soprattutto quelli che sono portatori di cardiopatie ischemiche, ma anche nelle donne in gravidanza.

Per tali motivi, dopo numerosi studi condotti sulle variazioni dell'attività cardiaca in funzione delle modicazioni pressorie del pneumoperitoneo, si è visto che riducendo la pressione del pneumoperitoneo le modificazioni sull'attività cardiaca si riducono fino a scomparire se si arriva a pressioni prossime ai 6 mmHg.

Per contro bisogna tenere in considerazione che l'area di azione dell'intervento chirurgico (il campo operatorio) varia in funzione della pressione: maggiore pressione di pneumoperitoneo, maggiore campo operatorio; minore pressione di pneumoperitoneo minore ampiezza del campo operatorio.

Per tali motivi l'intervento chirurgico laparoscopico a bassa pressione risulterà mediamente più difficile proprio per la riduzione dello spazio in cui questo verrà eseguito.

Molti interventi possono essere eseguiti con questa tecnica. Quello più frequentemente eseguito è la colecistectomia.

Con questa variante di tecnica chirurgica possono essere sottoposti ad intervento chirurgico anche soggetti ad alto rischio anestesiologico, pazienti che riescono ad ottenere tutti vantaggi della chirurgia laparoscopica senza aumentare il rischio legato al pneumoperitoneo.

Perchè utilizzare la tecnica laparoscopica anche nei pazienti ad alto rischio cardiologico?

Stiamo parlando dell'esecuzione di un intervento, improrogabile ed indispensabile per il soggetto portatore di una patologia per la quale è necessario l'intervento chirurgico. Stiamo parlando di una tecnica chirurgica miniinvasiva che può essere proposta in alternativa alla chirurgia tradizionale. Bisogna sempre ricordare che qualora la tecnica laparoscopica non potesse essere continuata si può optare, in qualunque momento, nella conversione in chirurgia tradizionale.

I motivi per il quale sarebbe meglio l'esecuzione della tecnica laparoscopica sono rappresentati essenzialmente dalle caratteristiche peculiari di questa tecnica e cioè la riduzione del dolore postoperatorio (ricordiamo che il dolore può scatenare l'inizio di un problema cardiologico ischemico), una migliore funzionalità respiratoria nel postoperatorio con collaterale maggiore ossigenazione del sangue a vantaggio prevalentemente di tutti i tessuti nobili (cuore, cervello, reni, polmoni).

La tecnica chirurgica laparoscopica ha peggiorato la qualità della vita dei chirurghi, in quanto coloro che s sono impegnati a questa "conversione" hanno dovuto applicarsi e impegnarsi a riprodurre il gesto tecnico ormai consolidato in chirurgia tradizionale in questa tecnica più complessa. Molti chirurghi italiani pensano alla chirurgia laparoscopica come al momento del pasto in cui invece di utilizzare le classiche posate forchetta e coltello si debba invece utilizzare le bacchette utilizzate in cina o giappone.

Le difficoltà sono rappresentate da un aumento delle difficoltà in corso di intervento, principalmente per la riduzione delle dimensioni del campo operatorio, per la perdita del tatto, in quanto mediato dagli strumenti operatori, per la gestione di attrezzature dedicate e per il passaggio dalla tridimensionalità alla bidimensionalità con l'utilizzo del monitor.

E' quindi evidente che tali interventi debbano necessariamente essere eseguiti in centri selezionati dove non solo il chirurgo ma tutta l'equipe operatoria (anestesisti e personale di sala operatoria) e quella del reparto di degenza sia particolarmente esperta in procedure miniinvasive.