La chirurgia sta cambiando: la fast track surgery o ERAS
Una rivoluzione in chirurgia: un iter perioperatorio semplificato permette di ottenere migliori risultati
Per decenni tutti noi chirurghi abbiamo fondato la nostra pratica clinica su una serie di convinzioni imparate e trasmesse dai maestri e sui libri relative alla gestione preoperatoria, intra e postoperatoria del paziente chirurgico, in particolare ad esempio sulla nutrizione, sul controllo del dolore, sulla ripresa dell’attività fisica
Negli anni 90 tuttavia un chirurgo danese, Henrik Kehlet ha analizzato criticamente la questione e si è reso conto che buona parte di questi dogmi in realtà non erano basati sull’evidenza e, cosa più importate, una volta infranti non solo non peggiorava ma migliorava significativamente il decorso dei pazienti.
Ha quindi messo a punto un protocollo definito ‘fast track surgery’ (e poi chiamato in vari modi ma immodificati nella sostanza) che prima lentamente e poi sempre con maggiore rilevanza si sta diffondendo in tutti gli ambienti chirurgici.
Il proctocollo presenta tra i vantaggi una dimissione precoce, non è tuttavia questo l’unico ed il principale obiettivo: il risultato più importante è una riduzione dello ‘stress’ operatorio, del disagio postoperatorio e quindi una riduzione delle complicanze.
Le aree di applicazione sono tutte quelle della chirurgia, non solo generale ma anche ad esempio ortopedica, colorettale, urologica, ginecologica e vascolare.
Non sono tuttavia candidati tutti i pazienti, in particolare sono esclusi ad esempio gli interventi eseguiti in urgenza e quelli dove il rischio operatorio è elevato.
Di cosa si tratta in pratica quindi:
compito del chirurgo e dell’infermiere di reparto sarà innanzitutto informare adeguatamente il paziente in fase preoperatoria sulla nuova metodica e sull’importanza della stessa , questo per evitare precondizionamenti del paziente che spesso, per sentito dire o per esperienze personali precedenti o di congiunti è ‘rassegnato’ad esempio a restare a letto giorni dopo l’intervento, non mangiare e sentire un po’di dolore perché ‘deve essere operato’.
Prima dell'intervento di resezione colica ad esempio, non sarà più somministrata la tradizionale preparazione intestinale per bocca, che non solo ha dimostrato non prevenire le complicanze ma i certi casi addirittura le aumenta e non sarà più prescritta la restrizione alimentare abituale (mi raccomando dopo mezzanotte solo acqua!) incoraggiando anzi una assunzione di determinati alimenti fino a tre ore prima dell’intervento.
Durante l'intervento sarà compito dell’anestesista limitare la somministrazione di liquidi al necessario senza sovraccaricare il paziente e posizionare un cosiddetto catetere peridurale toracico per una gestione ottimale del dolore postoperatorio limitando o evitando l’assunzione di oppioidi.
Il chirurgo, se possibile, eseguirà l’intervento per via laparoscopica rispetto alla tradizionale incisione laparotomica.
Dopo l’intervento la rimozione precoce del catetere vescicale, del sondino naso gastrico (alla fine dell’intervento ) e di eventuali drenaggi addominali saranno la regola.
La nutrizione per bocca potrà iniziale la sera stessa dell’intervento quando ovviamente l’eventuale nausea e vomito postoperatorio sono adeguatamente controllato da una profilassi farmacologica preoperatoria e soprattutto la mobilizzazione, ovvero l’alzarsi dal letto e camminare sarà possibile il giorno dopo l’intervento.
Tutto questo permette di ottenere un maggior numero di pazienti dimessi precocemente perchè le condizioni di dimissibilità sono rispettate con una più fisiologica ripresa delle attività quotidiane.
Il prezzo da pagare come il tutte le cose esiste, ed in particolare consiste in un impegno intenso e continuo che coinvolge diverse figure professionali, in particolare il chirurgo, l’anestesista, l’infermiere ma anche quando necessario ad esempio il nutrizionista, il fisioterapista, lo psicologo e soprattutto il paziente che deve essere informato e convinto dell’importanza di ciò che gli viene proposto.
Diverse esperienze oramai hanno dimostrato che la strada da seguire è questa e che ne vale la pena anche se come sempre i cambiamenti richiedono impegno e tempo.
La soddisfazione tuttavia di vedere un paziente ad esempio sottoposto ad una resezione intestinale maggiore che 3 o 4 giorni dopo l’intervento viene dimesso, si alimenta e ha un dolore controllato è l’evidenza sufficiente per crederci e farlo.
Credo utile sottolineare ancora una volta che lo scopo del programma NON è quello di anticipare la dimissione, anche se questo puo' essere un risultato collaterale, ma di permettere un più fisiologico recupero dopo l'intervento chirurgico.
Tuttavia, secondo un recente comunicato della Società Italiana di Chirurgia: "...Sebbene il programma sia fondato su solide basi scientifiche e avvalorato da i più alti livelli di Evidence Based Medicine (Trial Clinici e metanalisi) la sua diffusione in Italia è stata molto lenta e la sua adozione tuttora stenta ad affermarsi."
Allo stato attuale in Italia solo poche unità operative di chirurgia stanno realizzando il programma e, se i risultati saranno ulteriormente confermati nelle nostre realtà come sta avvenendo in tutto il mondo, è auspicabile vi sia una progressiva diffusione.
"Dapprima ti ignorano.
Poi ti ridono dietro.
Poi cominciano a combatterti.
Poi arriva la vittoria"