La laparoscopia

Cos'é la laparoscopia: la tecnica chirurgica laparoscopica é tra le più moderne innovazioni che si sono affermate in questi ultimi anni in chirurgia generale e d'urgenza. Essa riveste particolare interesse ed efficacia sul piano diagnostico oltre che terapeutico e nei Centri di Chirurgia d'Urgenza permette in tempi brevi la diagnosi e nello stesso tempo il trattamento delle patologie acute.

Per "vedere" ed operare si introducono nella cavità addominale, dopo aver instaurato uno pneumoperitoneo, l'ottica laparoscopica e la microtelecamera colegate con un monitor. Sia il laparoscopio che gli strumenti per eseguire l'intervento sono introdotti attraverso piccole cannule di diametro tra 0.5 e 1 cm.

Gli strumenti per la chirurgia lapaoscopica, progettati e realizzati espressamente per queston tipo di procedura, sono strumenti per presa, per taglio, per sutura e consentono una esecuzione dell'intervento secondo gli stessi principi della chirurgia tradizionale. E' pertanto indispensabile che questa chirurgia sia eseguita da chirurghi già esperti, con una esperienza e una formazione di chirurgia generale serie ed accurate.

Quali interventi é possibile eseguire in laparoscopia: interventi ormai codificati nella pratica laparoscopica in elezione sono: il trattamento della patologia ginecologica, dall'asportazione di cisti ovariche, di fibromi uterini, dall'isterectomia allo studio e al trattamento dell'infertilità; la colecistectomia per calcolosi biliare; il trattamento chirurgico dell'ulcera duodanale e del reflusso gastro-esofageo.

Ci sono poi altri interventi che arricchiscono ormai l'elenco della chirurgia laparoscopica, quali l'asportazione del rene, della milza, le resezioni cuneiformi di metastasi epatiche, la resezione di cisti sierose del fegato e la stadiazione oncologica di patologie neoplastiche e linfoproliferative.

Un'altra patologia che fin dai primi anni dell'introduzione di questa procedura chirurgica ha trovato larghe indicazioni é il trattamento delle "aderenze", molto spesso responsabili di sintomatologie dolorose, anche importanti, di dubbia interpretazione. Va inoltre sottolineato che l'uso di questa tecnica riduce il formarsi delle aderenze post-chirurgiche, che, qualora esistano, hanno comunque un significato clinico minore dal momento che sono meno numerose e meno tenaci.

La laparoscopia in urgenza: meno diffuso é l'uso della laparoscopia in urgenza ma la progressiva conoscenza che nei centri specialistici si sta avendo sui vantaggi di questa tecnica ne sta via via allagando le indicazioni. Nell'urgenza addominale la possibilità di esplorare completamente il cavo peritoneale ha riproposto il ruolo della laparoscopia nell'addome acuto.

Anche in questo caso é importante sottolineare come la chirurgia laparoscopica nell'urgenza addominale rappresenti un gesto specialistico che deve trovare uno spazio preciso solo nelle mani di una equipe che abbia perfezionato la sua esperienza in laparoscopia operativa con gli interventi già codificati e che abbia alle spalle una adeguata esperienza di chirurgia generale tradizionale.

In quali casi di urgenza chirurgica addominale é indicata la laparoscopia: i traumi dell'addome, che costituiscono ancora oggi la principale causa di morte nella popolazione di età inferiore ai 45 anni, con una notevole rilevanza sociale ed economica, addirittura superiore a quella propria delle neoplasie e delle malattie cardiovascolari.

Negli ultimi anni da un atteggiamento spiccatamente interventista in conseguenza del quale si riteneva quasi sempre indicata dal punto di vista clinico l'esplorazione chirurgica dell'addome anche solo nel sospetto di una lesione viscerale, si é passati oggi a riservare l'atto chirurgico esclusivamente a quei pazienti nei quali parametri diversi di ordine clinico e strumentale ne impongono l'attuazione. Nonostante infatti l'impressionante impulso dato dal lavaggio peritoneale diagnostico e dall'evoluzione di imaging quali la TC, l'ecografia e la RMN, molti pazienti che vengono sottoposti a laparotomia per traumi o non hannoo lesioni (laparotomie negative) o hanno lesioni che non necessitano di trattamenti specifici (laparotomie non terapeutiche), con una incidenza che arriva fino al 37%. Nelle lesioni da arma da fuoco la laparotomia viene utilizzata obbligatoriamente e può risultare negativa o non terapeutica nel 27% dei casi.

Sebbene sia preferibile una laparotomia non terapeutica al mancato riconoscimento di una grave lesione intraddominale, la morbilità associata ad una esplorazione non necessaria é comunque alta e varia tra il 22% e il 61%.
Le prime esperienze laparoscopiche nella valutazione dei pazienti con sospetta lesione addominale risalgono a diversi anni fa, ma solo attualmente essa ha affiancato o in alcuni casi sostituito il lavaggio peritoneale, l'ecografia e la TC e la RMN non solo come modalità diagnostica ma anche terapeutica, riducendo l'incidenza delle laparotomie negative e non terapeutiche.

La laparoscopia può consentire una valutazione quali-quantitativa di un versamento ematico endoaddominale e può indirizzare verso la fonte di un sanguinamento. Tale metodica consente poi di associare alla diagnosi il trattamento immediato e definitivo di piccole soluzioni di continuo della superficie parenchimale (come nelle lacerazioni della parete anteriore del fegato) mediante elettrocoagulazione, emostasi con argon, applicazione di colle biologiche, posizionamento di drenaggi.

Una delle più validi indicazioni della laparoscopia in urgenza é rappresentata dalle sindromi dolorose addominali della giovane donna in età fertile, dove si pone il problema della diagnosi differenziale di appendicite. L'esplorazione laparoscopica della cavità peritoneale permette di riconoscere la presenza di patologie annessiali, di focolai di endometrite, di gravidanze extrauterine, di flogosi degli organi pelvici e di eseguire dei prelievi di campioni di tessuto da sottoporre a coltura aerobia ed anaerobia, oppure di evidenziare affezioni infiammatorie della regione ileo-cecale o patologie più rare come l'infiammazione di un diverticolo di Meckel.
Nel vasto campo delle peritoniti l'esplorazione laparoscopica, oltre a fornire la diagnosi certa sulle cause determinanti, offre il vantaggio della esecuzione contemporanea del lavaggio peritoneale, che é il primo atto di ogni intervento per peritonite in via tradizionale, senza pregiudicare l'integrità della parete addominale. Permette poi di intervenire terapeuticamente qualora la causa di peritonite sia dovuta ad una flogosi appendicolare, colecistica, alla perforazione di un'ulcera della porzione anteriore del bulbo duodenale o alla perforazione di un diverticolo del colon.

Altra indicazione alla laparoscopia é la diagnosi di peritonite nei pazienti critici, cioé in quei pazienti con quadri complessi di trauma cranico che possono dissimulare una peritonite venendo a mancare clinicamente la contrattura addominale.
Una delle patologie che più di frequente si incontrano in urgenza é l' appendicite acuta, che rappresenta circa il 6% di tutte le procedure chirurgiche effettuate ogni anno.

Sono state ampiamente dimostrate la superiorità e la sicurezza dell'appendicectomia laparoscopica rispetto all'intervento tradizionale prendendo in esame diversi fattori quali l'accuratezza diagnostica, la durata dell'intervento, il dolore post-operatorio, l'uso di analgesici, la ristorazione della dieta, le comlicanze post-operatorie precoci e tardive, la durata della degenza ospedaliera, il ritorno alla attività lavorativa.
Particolarmente importante é la minore formazione di aderenze post-operatorie che si é osservata dopo laparoscopia, complicanza che negli interventi laparotomici per appendicite acuta ha un'incidenza del 80-90% e che può dare, come ulteriore complicanza, l'occlusione intestinale.
Un altro aspetto interessante della video-laparoscopia in urgenza é rappresentato dalla possibilità di intervenire nei pazienti affetti da colecistite acuta, cioé da infiammazione della colecisti che può arrivare fino ad un vero e proprio ascesso (empiema colecistico). In passato l'intervento di scelta per questa patologia era rappresentato dalla colecistectomia tradizionale, a causa della presunta difficoltà tecnica legata alle aderenze pericolecistiche e all'edema che avrebbero reso piu difficoltosa la visualizzazione del triangolo di Calot e quindi la dissezione degli elementi vascolari e biliari, ma attualmente la pratica che della laparoscopia hanno i chirurghi più esperti ha reso possibile anche in questi casi la colecistectomia laparoscopica
Altre indicazioni in urgenza sono le occlusioni intestinali. dell'intestino tenue. In presenza di una sindrome occlusiva l'indicazione alla laparoscopia deve essere in funzione del tipo di occlusione e quindi della possibilità di realizzare il trattamento laparoscopico della occlusione stessa. Attualmente questa indicazione é limitata ai pazienti nei quali si sospettino occlusioni da briglie aderenziali, volvoli o ernie interne strangolate. In questo caso in laparoscopia si pratica anche la resezione dell'eventuale ansa necrotica.

Quali sono i vantaggi della laparoscopia rispetto all'intervento tradizionale: la laparoscopia offre indiscussi vantaggi "pratici" per il paziente: notevole riduzione se non addirittura assenza del dolore post-operatorio che si traduce, in quei pazienti a rischio di patologie ostruttive polmonari, in una migliore funzionalità polmonare con minore incidenza di complicanze respiratorie post-operatorie e della infezione della ferita chirurgica; riduzione della degenza post-operatoria che per gli interventi codificati é di un solo giorno; possibilità di riprendere in tempi molto brevi la normale attività fisica e lavorativa. Non va poi dimenticato l'ottimo risultato estetico per quanto riguarda la cicatrice, che si riduce a tre piccoli "buchi" che con il tempo risultano invisibili;

E' indicato questo tipo di intervento nei pazienti anziani e "a rischio"? Nei soggetti portatori di gravi insufficienze respiratoria e cardiocircolatoria c'é indicazione all'intervento laparoscopico per la possibilità di una rapida mobilizzazione e dalla riduzione o addirittura assenza di sintomatologia dolorosa post-operatoria. D'altra parte in questi soggetti può esistere il problema delle alterazioni biologiche ed emodinamiche correlate all' insufflazione di CO2 alla pressione di 12 mmHg.: oltre a determinare un aumento della pressione endoaddominale con conseguente ostacolo al ritorno venoso, sembra che la CO2 possa determinare un innalzamento dei livelli ematici di catecolamine, con conseguente aumento della frequenza cardiaca e della pressione arteriosa, particolarmente dannosi in presenza di una ridotta circolazione coronarica. In aggiunta la CO2, come acido volatile, può causare uno stato di acidosi respiratoria durante procedure particolarmente lunghe. In questi pazienti può essere indicata la tecnica laparoscopica "gasless", cioé la tecnica di videolaparoscopia che crea la cavità operatoria attraverso sistemi di sollevamento meccanico della parete addominale senza utilizzo dello pneumoperitoneo.

Quanto costa la laparoscopia: per quanto riguarda un argomento di controversia legato all'utilizzo di questa tecnica, e cioé il più elevato costo in termini di materiale operatorio, a questo si contrappongono una riduzione del dolore post-operatorio, con mancata somministrazione di farmaci antidolorifici e ridotta assistenza infermieristica e una degenza post-operatoria minima, con dimissione in tutti i casi entro le 24 ore dall' intervento e rapida ripresa dell'attività lavorativa o scolasica. Il problema del costo assume quindi quell'aspetto economico-sociale già evidenziato e superato per l'utilizzazione della laparoscopia nella colecistectomia, uno degli interventi per i quali questa tecnica rappresenta il "gold standard": a fronte di una spesa maggiore per il materiale operatorio per la laparoscopia, che comunque può essere ridotto con l'utilizzazione del materiale pluriuso, si ottiene una minore degenza ospedaliera, una più breve convalescenza e una minore assenza dalla propria attività lavorativa, il che si traduce in una riduzione dei costi globali e sociali.

Tecnica chirurgica laparoscopica: il paziente viene posto sul letto operatorio in posizione supina, con le gambe divaricate. L'operatore si pone tra le gambe del paziente, il primo assistente alla sinistra e il secondo alla destra.

Si incide la cute per 1 cm sul margine superiore della cicatrice ombelicale e si introduce un ago con mandrino a molla (di Verres), collegato con l'insufflatore di CO2 per la creazione di uno pneumoperitoneo ad una pressione costante di 12 mmHg. In caso di pregresse laparotomie l'ago di Verres sarà introdotto il più lontano possibile dalle cicatrici.

Attraverso l'incisione si introduce quindi un trocar da 10 mm mediante il quale si posiziona un'ottica laparoscopica collegata con una telecamera e con un sistema di illuminazione. La telecamera é collegata ad un monitor attraverso il quale é possibile seguire tutte le fasi dell'intervento. Dopo una preliminare esplorazione della cavità addominale, si introducono, sotto visione diretta, gli altri trocar, la cui posizione sarà diversa a seconda del tipo di intervento programmato.

Nel caso di patologie dell'addome superiore saranno posizionati altri tre trocar, il primo di 5 mm sul fianco destro circa all'altezza dell'ombelicale trasversa, il secondo di 10 mm, 2-4 cm al di sotto dell'apofisi xifoide, il terzo di 5 mm in ipocondrio destro sull'emiclaveare, in modo da trovarsi nel punto di mezzo della linea che passa tra il primo e il secondo trocar.
Nel caso di patologie dell'appendice o degli organi pelvici saranno posizionati, oltre al trocar ombelicale, altri due trocar da 5 mm in sede soprapubica pararettale sinistra e destra, utilizzati come canali operatori.

La tecnica ritenuta comunque più sicura è quella di eseguire il pneumoperitoneo con la tecnica "open" che prevede una minilaparotomia di circa 1 cm in corrispondenza della cicatrice ombelicale, si incide il peritoneo e si introduce il trocar munito di una punta smussa