Ergonomia ed estetica nella chirurgia laparoscopica, che significato hanno?
Viene illustrata la tecnica personale nell'esecuzione dell'appendicectomia eseguita per via laparoscopica. esistono numerosi problemi per la corretta esecuzione dell'intervento, al di là di quelli tecnici insiti nella tecnica laparoscopica, il punto di fuoriuscita del drenaggio e la corretta posizione del chriurgo in modo che il chirurgo non sia sottoposto a particolari e costanti sforzi. Si è visto infatti che il gesto chirurgico risulta più preciso e sicuro e fluido se gli strumenti su cui esso agisce non sono sottoposti ad attriti.
Le informazioni diffuse sono destinate ad incoraggiare, e non a sostituire, le relazioni esistenti tra paziente e medico. Le pagine per i pazienti hanno solo finalità divulgative educative. Non costituiscono motivo di autodiagnosi o automedicazione, non sostituiscono la consulenza e non rappresentano messaggi pubblicitari. Si ricorda ai lettori che in caso di disturbi e malattie è sempre necessario rivolgersi ad un medico.
La tecnica laparoscopica utilizzata fin dalla fine del secolo scorso nella chirurgia generale, per il trattamento di numerose patologie ed ormai utilizzata per quasi tutte le patologie addominali offre i già noti vantaggi rappresentati dalla notevole riduzione, se non addirittura assenza, del dolore post-operatorio che si traduce, in quei pazienti a rischio di patologie ostruttive polmonari, in una migliore funzionalità polmonare con minore incidenza di complicanze respiratorie post-operatorie, riduzione dell'incidenza (quasi scomparsa) della infezione della ferite chirurgiche; riduzione della degenza post-operatoria che per gli interventi codificati é di un solo giorno; possibilità di riprendere in tempi molto brevi la normale attività fisica e lavorativa; minore compromissione del sistema immunitario, ridotta incidenza dell'insorgenza di laparocele. Non va poi dimenticato l'ottimo risultato estetico per quanto riguarda la cicatrice, che si riduce a tre-quattro piccoli "buchi" che con il tempo risultano invisibili.
Che significa ergonomia?
L'ergonomia è, secondo la I.E.A. (International Ergonomics Association), è quella scienza che si occupa dell'interazione tra gli elementi di un sistema (umani e d'altro tipo) e la funzione per cui vengono progettati (nonché la teoria, i principi, i dati e i metodi che vengono applicati nella progettazione), allo scopo di migliorare la soddisfazione dell'utente e l'insieme delle prestazioni del sistema. In pratica è quella scienza che si occupa dello studio dell'interazione tra individui e tecnologie. (http://it.wikipedia.org/wiki/Ergonomia).
Nel nostro lavoro di chirurghi il concetto di ergonomia si rivolge sia alla strumentazione che noi utilizziamo ed utilizzeremo per l'esecuzione dell'intervento chirurgico, ma anche al posizionamento degli strumenti per l'esecuzione dell'intervento stesso.
Questo concetto è sempre esistito anche nella chirurgia aperta ma a quel tempo (che è anche il tempo attuale), vista l'ampia apertura che viene praticata, la posizione del chirurgo e di tutta l'equipe era ed è via via modificata nel corso dell'intervento stesso.
Ora viceversa con la chirurgia laparoscopica miniinvasiva, esistono dei punti fissi che sono i trocar (gli strumenti che permettono, in funzione delle loro dimensioni e caratteristiche, l'introduzione degli strumenti operatori). E' quindi importante non solo il corretto posizionamento del singolo trocar ma anche di tutti gli altri in quanto in funzione dalla loro posizione, in un complesso gioco di triangolazioni, si riuscirà a portare a termine il lavoro, l'intervengo chirurgico.
Esistono però dei concetti base importanti, per esempio, maggiore è la lontananza del gomito dal corpo del chirurgo e maggiore fatica accuserà l'operatore, maggiore fatica si accumula nel tempo e minore sarà la precisione del gesto chirurgico.
Esistono inoltre diverse dimensioni di strumenti e quindi diverse dimensioni di trocar, esistono fondamentalmente trocar e di conseguenza strumenti da 3-5-10-12-15 mm di diametro.
La scelta del diametro dello strumento è in funzione del lavoro che deve essere eseguito, della manualità dell'operatore, delle abitudini dell'operatore e della qualità dello strumento.
Per esempio se è necessaria una trazione su una struttura dovrò utilizzare una pinza che in funzione delle dimensioni potrà "tenere" maggiormente. la pinza della ditta "A" tiene meglio di quella della ditta "B" e quindi se dovessi utilizzare la pinza B dovrei utilizzare un calibro maggiore, viceversa se dovessi utilizzare la pinza "A".
Esistono inoltre delle ulteriori variabili per la scelta del sito di introduzione del trocar e delle sue dimensioni per esempio il posizionamento di un tubo di drenaggio che viene lasciato al termine dell'intervento chirurgico. Per quest'ultimo aspetto bisogna considerare che la ferita che residua dopo la estrazione del tubo di drenaggio risulta esteticamente peggiore di quelle che vengono chiuse immediatamente. per questi motivi il trocar dal quale fuoriuscirà il tubo di drenaggio si tenta di posizionarlo il più lateralmente possibile e per gli interventi sulla pelvi (bacino) verso la linea dei peli del pube.
Ma si può parlare di estetica in ambito laparocopico?
Certamente si. Esistono per esempio nell'ambito della sola colecstectomia alcuni chirurghi che usano 3 trocar altri che ne usano 4 e nella ulteriore diversità c'è chi usa un trocar da 10mm e gli altri da 3 o da 5 mm ed altri ancora che usano 2 trocar da 10-12mm ed altri due da 5mm.
Quindi il risultato finale "estetico" potrebbe notevolmente modificarsi in funzione della strumentazione utilizzata e delle sue dimensioni in termini di diametro.
La chirurgia single port che cosa è?
Nell'ambito della evoluzione della tecnica laparoscopica la tecnica single port insieme alla notes (Natural Orifice Transluminal Endoscopic Surgery, chirurgia che utilizza i naturali orifizi -vagina, stomaco, colon-) sono gli ultimi ad essersi affacciati nell'orizzonte tecnico miniinvasivo.
Per quanto riguarda la notes questa tecnica necessita sia di strumentazione dedicata e particolarmente complessa che necessita di competenze specifiche oltre che ancora una validazione scientifica sia sulle indicazioni che sul tipo di trattamento.
Per quanto riguarda la tecnica single port o unico accesso, anche questa deve essere ancora validata scientificamente.
Questa tecnica utilizza come unico acceso la regione ombelicale con l'introduzione in funzione delle varie aziende produttrici di un sistema, di dimensioni variabili da 2,5 a 3,5cm, mono o poliuso, con la possibilità di introdurre l'ottica e altri due o tre o quattro strumenti per l'esecuzione dell'intervento.
La strumentazione che viene utilizzata è dedicata a solo questo tipo di tecnica (ottiche lunghe, ferri curvi). Le difficoltà sotto il punto di vista tecnico aumentano e lo testimoniano i tempi solitamente più lunghi tra la tecnica laparoscopica e quella single port. L'accesso più ampio potrebbe provocare una maggiore incidenza di complicanze infettive e di laparoceli rispetto alla tecnica laparoscopica.
Che interventi sono stati eseguiti con questa tecnica?
Gli interventi finora più frequentemente eseguiti sono l'appendicectomia, la colecistectomia (vedi video) e più raramente le resezioni di colon.
Siamo tutti in attesa di una validazione di questa tecnica con dati obbiettivi.
