Risoluzione perendoscopica del volvolo del sigma

Il volvolo del sigma è una patologia che rappresenta una urgenza chirurgica piuttosto frequente nei nostri DEA e che pone il Chirurgo di fronte a decisioni difficili per la criticità delle condizioni in cui il più delle volte, versa il paziente.

Che cosa è il volvolo

Per volvolo si intende la torsione di un’ansa intestinale sulle sue strutture di fissazione che, nel caso del colon, sono rappresentate dal mesocolon.

Foto 1. Volvolo del sigma

Un volvolo del colon si manifesta solo nel colon sigmoideo e nell’intestino cieco in quanto solo in queste sedi i sistemi di fissazione del viscere alla parete posteriore dell’addome sono più lassi. Mentre, per quanto riguarda il volvolo del cieco, la terapia è salvo casi eccezionali chirurgica, come vedremo per il volvolo sigmoideo vi è oggi spazio, perlomeno in una fase iniziale, per un trattamento conservativo di tipo endoscopico.

Patogenesi del volvolo

Un tempo Il volvolo del colon era più frequente nelle zone meno evolute del globo . La causa ipotizzata era la dieta ricca di vegetali che determina un residuo fecale maggiore ed un appesantimento costante del viscere che a lungo andare sviluppa una situazione di allungamento (Dolicocolon) che crea i presupposti di una abnorme mobilità.

Attualmente nei paesi occidentali l’aumento dell’età media e il conseguente incremento di malattie come ictus, demenza senile ecc. (più frequente in donne ricoverate presso strutture protette e costrette all’immobilità pressoché totale o sedate quotidianamente) fa si che l’evento si osservi con sempre maggiore frequenza.

Per l’uso e l’abuso di farmaci che hanno un’azione sul sistema nervoso (antidepressivi, ansiolitici ecc.) tale evenienza si verifica anche in pazienti psichiatrici.

Foto 2. Aspetto chirurgico di volvolo del sigma

Ciò premesso, i meccanismi predisponenti sono quindi rappresentati dal rallentato transito del bolo fecale che causa, nel tempo, l’allungamento del sigma e conseguentemente del mesosigma che può quindi facilitare la rotazione di quel tratto di colon su se stesso determinandone nella peggiore delle ipotesi la torsione completa con conseguente ischemia acuta e necrosi dei tessuti.

Ove la torsione (talvolta scatenata da cause banali come ad esempio un piccolo sforzo, un colpo di tosse, uno stiramento) non sia improvvisa, come si osserva nei primi stadi, i gas e le feci entrano nel lume intestinale e poi come se esistesse un meccanismo a valvola ne escono con difficoltà e di conseguenza creano una sovra distensione del viscere che tende (appunto nei casi di volvolo incompleto) a cronicizzare.

Talvolta infatti è dato osservare un abnorme gonfiore dei quadranti addominali con l’ansa colica “disegnata” sull’addome e di poter palpare una massa enorme a “tubo di stufa”.

Da un punto di vista clinico il quadro è caratterizzato dai segni e sintomi di una occlusione intestinale:

- alvo chiuso a feci e gas con vomito, ma solo nei quadri tardivi

- addome disteso e timpanico a volte asimmetrico con rumori peristaltici metallici e tumultuosi

- in casi molto avanzati è presente grave disidratazione fino a quadri di shock ipovolemico

Talora quando la torsione non è completa, il quadro occlusivo franco può essere sostituito da diarrea acquosa e dolori crampiformi.

I sintomi da peritonismo sono rari e quando compaiono sono quasi sempre da perforazione diastasica.

L’esame radiologico dimostra la tipica immagine ad U rovesciata. Solitamente non occorre eseguire una contrastografia a meno di atipicità della radiografia diretta.

Foto 3 RX diretta dell’addome che dimostra enorme distensione del sigma

Foto 4 Rx addome con contrasto (stesso caso della foto precedente)

Nel caso si decida di ricorrere ad una procedura endoscopica per tentare una decompressione e una derotazione del volvolo si procede come segue: si introduce il colonscopio che fornisce indicazione sulla sede della lesione evidenziando il tipico aspetto a spirale della mucosa nel punto di torsione. La visione diretta, dimostra inoltre il trofismo della mucosa con i possibili segni di sofferenza vascolare che se importanti orienterà verso una terapia chirurgica immediata.

Per contro se la mucosa appare in buone condizioni di vascolarizzazione si potrà procedere ad un tentativo di derotazione perendoscopica del volvolo, procrastinando l’intervento in un tempo successivo cose che permetterà di compensare e stabilizzare le condizioni del paziente.

Tecnica endoscopica

Una sottile sonda viene fatta procedere attraverso il canale operatore del fibroscopio. Dopo aver raggiunto la sede dell’occlusione, riconoscibile per la mucosa colica avvolta a spirale su se stessa, si fa procedere la sonda tentando di oltrepassare l’ostacolo imprimendo alla stessa una rotazione nel senso della torsione dell’ansa.

Tale manovra riduce i rischi di danni iatrogeni e consente di raggiungere l’interno dilatato dell’ansa permettendo ai gas e in parte al contenuta liquido di fuoriuscire e di conseguenza di detendere l’ansa. E’ possibile inoltre, attraverso il sondino i introdurre soluzione fisiologica allo scopo di diluire il materiale fecale e facilitarne quindi la fuoriuscita che può venire ulteriormente incrementata da una moderata aspirazione.

Foto 5. Endoscopio all’interno del volvolo

Quando l’ansa ha perso in parte la pressione si può far progredire l’endoscopio e completare la derotazione.

Tali manovre vengono effettuate sotto controllo radiologico per una precisa valutazione topografica e vengono ripetute sino alla completa detersione dell’ansa e al ripristino della canalizzazione che il consente un drammatico miglioramento delle condizioni generali del paziente.

Conclusioni

Le procedure endoscopiche nella patologia del volvolo del colon devono intendersi come procedure d’urgenza da riservarsi in quei casi in cui l’intervento chirurgico immediato è controindicato per le condizioni cliniche del paziente. Il successo di tali manovre infatti, può permettere di rinviare l’intervento consentendo la correzione degli equilibri idroelettrolitici che sono costantemente presenti in questo tipo di pazienti e che mettono in serio pericolo la sopravvivenza nel postoperatorio.

Il successo delle manovre endoscopiche di derotazione del volvolo pertanto, consente la messa in opera di misure di stabilizzazione del paziente, di preparare l’intestino e di svuotarlo del contenuto fecale reso ancora più tossico dalla lunga permanenza a causa dell’occlusione e permette in molti casi, di eseguire interventi di resezione con ricanalizzazione in un solo tempo senza dover ricorrere a stomie temporanee.