I polipi (adenomi) del duodeno. Trattamento endoscopico.

 Gli adenomi del duodeno sono di riscontro occasionale o essere rilevati nel contesto di una sindrome genetica (FAP, Sindrome di Peutz-Jeghers). Tali adenomi, come quelli del colon, possono trasformarsi in adenocarcinoma e tale rischio é proporzionale alle loro dimensioni. Per tale motivo, una volta diagnosticati, é indicata la loro rimozione che può essere endoscopica o chirurgica.

Diagnosi

Gli adenomi del duodeno non hanno sintomatologia e spesso vengono diagnosticati nel corso di una gastroscopia eseguita per altri motivi oppure per un approfondimento nel contesto delle sindrome genetiche.

Il riscontro di un adenoma duodenale deve mettere in allerta l'endoscopista per la possibile presenza di altre formazioni nelle vicinanze. Ciò significa che l'esplorazione deve essere particolarmente accurata con l'impiego di antispastici, soluzione di simeticone (per eliminare le bolle d’aria) e di coloranti di superficie, come l'indaco di carminio (IC), per definirne meglio le caratteristiche e l'estensione della lesione.

Foto 1: adenoma di circa 3 cm della seconda porzione del duodeno, prima e dopo colorazione con indaco di carminio.

In alcune situazioni può essere utile l'impiego dell'endoscopio a visione laterale per controllare che non ci sia del tessuto adenomatoso nel contesto della papilla di Vater (sbocco della via biliare e pancreatica in duodeno) o in stretto contatto. Tale valutazione è indispensabile in quanto il coinvolgimento della papilla modifica radicalmente la strategia terapeutica.

L'ecoendoscopia può essere indicata per lesioni superiori ai 2-3 cm per escludere la presenza di una eventuale degenerazione carcinomatosa

Terapia endoscopica

Per il trattamento degli adenomi si usano le stesse tecniche impiegate nel colon: mucosectomia (EMR, Endoscopic Mucosectomy Resection), dissezione sottomucosa e termoablazione con Argon Plasma Coagulation (APC). L'intervento di elezione é la mucosectomia, mentre la dissezione sottomucosa è una procedura molto a rischio per il ridotto spessore della parete duodenale che incrementa notevolmente il rischio di perforazione. Ad ogni modo la dissezione deve essere eseguita solo da medici esperti e che hanno già dimestichezza di tale procedura a livello del colon. L'APC viene utilizzato per l'ablazione di piccole formazioni sub centimetriche e a completamento (margini e fondo) degli interventi di mucosectomia.

L'EMR prevede l'infiltrazione della sottomucosa, per staccare la lesione dalla parete muscolare, e la successiva sezione del tessuto con un'ansa diatermica.

Foto 2: adenoma di circa 5 cm dell'angolo duodeno-digiunale, prima e dopo colorazione con indaco di carminio.

Foto 2a: la soluzione fisiologica, iniettata nella sottomucosa, consente il completo distacco della lesione dalla parete muscolare. Tale tecnica riduce il rischio di perforazione durante la polipectomia.

Foto 2b: con un'ansa diatermica la lesione viene, con tagli successivi, completamente sezionata ed asportata.

 Foto 2c: al termine dell'intervento si trattano i margini ed il fondo della lesione mediante elettrocoagulazione con Argon Plasma Coagulation. L'immagine a destra dimostra la completa cicatrizzazione della lesione al controllo dopo 3 mesi.

Complicanze

Come per il trattamento dei polipi del colon anche in duodeno si possono verificare delle complicanze, tenendo sempre conto che il duodeno offre maggiori difficoltà tecniche (lume ristretto, parete sottile, ecc.). Ad ogni modo per lesioni che superano i 3-4 cm o che coinvolgono il 33% della circonferenza è bene valutare l’opzione chirurgica. Le complicanze endoscopiche (emorragia, perforazione), sono maggiori rispetto agli interventi nel colon e variano dal 3.25 % (per lesioni < 3cm) al 26,3 % (per lesioni > 3 cm).

Terapia chirurgica

La chirurgia trova indicazione quando non è possibile il trattamento endoscopico (per motivi tecnici o oncologici) e le soluzioni terapeutiche sono diverse e legate alla sede, alle dimensioni e soprattutto alla natura (benigna o maligna ) della lesione: escissione transduodenale, resezione a tutto spessore, intervento combinato endoscopico e laparoscopico, duodenocefalopancreasectomia (per grosse lesioni in prossimità o coinvolgenti la papilla di Vater).

Bibliografia

The role of endoscopy in ampullary and duodenal adenomas. ASGE Guideline - Gastrointestinal Endoscopy 82; 773,2015

 Surgical management of superficial non-ampullary duodenal tumors. N. Abe, Digestive Endoscopy 26;57,2014