Colecistectomia laparoscopica con tre accessi: verso una "MINI" mini invasività

Questo articolo intende sottolineare un perfezionamento di tecnica laparoscopica. La colecistectomia laparoscopica è ormai diventata il “gold standard” per la chirurgia della calcolosi sintomatica della cistifellea.

Tale trattamento in moltissimi centri di chirurgia d’urgenza è anche ormai riservato alle affezioni acute dell’organo ove le condizioni del paziente non richiedano una stabilizzazione e perciò una dilazione nel timinig dell’intervento.

Ove possibile si preferisce trattare l’evento acuto chirurgicamente nelle prime 24-48 ore. Questo in quanto l’edema infiammatorio, che interessa il viscere in questione ed i suoi sistemi di fissazione al fegato (e le eventuali aderenze), agevola la dissezione facilitando quindi la rimozione della cistifellea.

Foto 1. Colecistite acuta

Nell’evoluzione della tecnica di colecistectomia laparoscopica i tradizionali quattro Trocars usati all’inizio dell’esperienza sono stati spesso ridotti a tre. In questo modo si sono ulteriormente ridotte quelle complicanze legate all’introduzione dei devices.
Infatti questi tubi che vengono posizionati nei vari quadranti della parete, per consentire agli strumenti di lavorare nella cavità addominale, sono talvolta la causa di fastidiosi e difficilmente controllabili sanguinamenti che possono riportare il paziente, quando non individuati prontamente, al tavolo operatorio.

In realtà l’evenienza è piuttosto rara anche perché l’introduzione avviene sempre con il controllo visivo e i vasi sanguigni vengono visti per trasparenza prima di immettere il Trocar, ma a volte specie in pazienti sovrappeso, la visione dei piccoli vasi non è agevole. Va da sé che limitando il numero degli introduttori diminuisce la possibilità di fare spiacevoli incontri.

Foto 2. Visione laparoscopica della cistifellea

Normalmente vengono usati due Trocars da 10-11 mm. di diametro. L’ingresso del primo è in sede ombelicale e la sua introduzione è ormai quasi sempre praticata con tecniche aperte per avere la massima sicurezza di non provocare lesioni viscerali. Il secondo Trocar di pari diametro viene posizionato nel quadrante addominale di sinistra.

Il terzo Trocar del diametro di 5 mm. viene posto solitamente in fossa iliaca destra. Con questi tre strumenti è possibile il più delle volte portare a termine agevolmente l’intervento.

Foto 3. Posizione classica dei quattro Trocars

Infine per rendere ancor meno invasivo l’intervento è possibile ridurre il calibro del Trocar posto nella parte sinistra della parete addominale a 5 mm. utilizzando ottiche da 5mm.

Se si opta per questa soluzione l’unico problema consiste nel cambiare la posizione della pinza clippatrice e utilizzarla dall’ingresso ombelicale. Non è infatti assolutamente consigliabile utilizzare clips di 5 mm. in quanto la tenuta e la dimensione di queste ultime non dà la sicurezza di comprendere al loro interno l’arteria e il dotto cistico e sigillarli correttamente.

Foto 4. Cicatrici post intervento di VLC classico

Il vantaggio di tale tecnica, che può essere considerata un ulteriore evoluzione (grazie al perfezionamento degli strumenti a disposizione del chirurgo) dei procedimenti Mini Invasivi, oltre che essere gradita dalle giovani donne poiché praticamente le due breccie di 5 mm risulteranno pressoché invisibili, è quello di limitare ulteriormente le minime complicazioni dovute al sanguinamento e quelle ancor minori di laparocele a livello della breccia laterale sinistra.

Foto 5. Differenza estetica tra colecistectomia aperta e laparoscopica con tre mini accessi

Da ricordare, infine, la tecnica Notes (Natural Orifice Trans Luminal Surgery) che utilizza le cavità naturali del corpo umano per il passaggio degli strumenti e dei tessuti rimossi.

Tale opzione chirurgica è attualmente in fase di discussione e i dati sui possibili vantaggi sono ancora contradditori.