Quando Intervenire nella sindrome di Marfan

Introduzione

La Sindrome di Marfan (malattia ereditaria con trasmissione di tipo autosomica dominante) è stata descritta per la prima volta nel 1896 su una bambina di 5 anni affetta da importanti anomalie scheletriche ed è rappresentata da una serie di anomalie del tessuto connettivale, a carico della matrice extracellulare, caratterizzate da alcune peculiarità fisiche che se ben evidenti rendono facile la diagnosi.

Diagnosi

L' estrema variabilità della presentazione clinica talvolta puo’ renderne difficile il riconoscimento.Generalmente i pazienti si presentano di alta statura, con petto escavato, ipermobilità articolare, scoliosi e con aracnodattilia (ossia con dita estremamente allungate).

Altri stati patologici correlati a tale sindrome sono rappresentati da ectopia del cristallino, ectasia aortica e meningea a carico della dura madre e prolasso mitralico.

L’età media dei pazienti affetti da tale patologia in epoca prechirurgica era di 30-40 anni e la causa di morte principale era rappresentata dalla dissezione aortica con conseguente quadro di tamponamento cardiaco, insufficienza ventricolare sinistra, ischemia miocardica da distruzione degli osti coronarici e da ictus se la dissezione interessa l’arco aortico.

La patogenesi è da riconoscere nella anomala sintesi della fibrillina 1 il cui gene è collocato sul cromosoma 15(q21) e allo stato attuale sono state riconosciute oltre 50 mutazioni responsabili della variabilità del quadro clinico della malattia; pur avendo una modalità di trasmissione come detto di tipo autosomico dominante, nel 25% dei casi non si riconosce una familiarità, attribuendo tale fenomeno alla presenza di mutazioni sporadiche.

I criteri diagnostici clinici della Sindrome di marfan coinvolgono diversi organi ed apparati: in presenza di storia familiare positiva, la diagnosi mediante i criteri clinici deve prevedere la presenza di almeno un criterio maggiore (nella tabella sottostante evidenziati in grassetto) e l’interessamento di almeno un altro apparato anche solo con un criterio minore.

In assenza di familiarità accertata, la diagnosi mediante criteri clinici avviene mediante il riconoscimento di un criterio maggiore e il coinvolgimento con almeno criteri minori in altri due apparati.

Elenco dei criteri diagnostici

Apparato osteoarticolare

Criteri maggiori

• Erosione vertebrale da ectasia durale 

Criteri minori

• Elevata statura
• Petto escavato
• Lassità articolare e legamentosa
• Cifosi toracica
   

Apparato cardiovascolare

Criteri maggiori

• Dilatazione radice aortica
• Dissezione aortica

Criteri minori

• Prolasso valvolare mitralico e tricuspidalico
• Pregressi episodi aritmici
• Pregressi episodi endocarditici
   

Sistema nervoso centrale

Criteri maggiori:

• Ectasia durale
• Meningocelepelvico anteriore 

Criteri minori

• Difetti dell'attenzione
• Iperattività motoria
   

Apparato visivo

Criteri minori

• Ectopia del cristallino
   

Cute

Criteri minori

• Strie atrofiche inguinali
   

Apparato respiratorio

Criteri minori

• Pneumotorace spontaneo
• Segni enfisematos apicali
   

L’inquadramento della malattia risulta complesso oltre che per la estrema variabilità del quadro clinico, anche per il fatto che spesso la alterazione genetica alla base della espressione della malattia non è sempre riscontrabile e perchè il quadro istologico risulta comune ad altre patologie connettivali (come per esempio nella necrosi cistica della tonaca media della parete aortica).

Esistono inoltre anche delle forme fruste nelle quali l’unica alterazione riscontrabile è la dilatazione della radice aortica (misurata a livello della estremità distale delle cuspidi aortiche, a livello dei Seni di Valsalva): in questi casi è fondamentale la conoscenza di tale fenomenologia da parte del cardiologo ecografista che può effettuare uno screening facile da eseguire ma che può prevenire, con la rilevazione di un dato facilmente rilevabile e presente in una buona percentuale di casi, la causa di morte principale dei soggetti affetti dalla Sindrome di Marfan.

Terapia

La terapia della sindrome di Marfan è naturalmente di tipo chirurgico con un intervento eseguito in emergenza se presente una dissezione coinvolgente l’aorta ascendente, che prevede (come procedura standard) la sostituzione dei seni di Valsalva con il maggior tratto possibile di aorta ascendente.

L’intervento può essere eseguito in elezione nei soggetti affetti da tale patologia quando è effettuato un attento monitoraggio ecocardiografico del diametro della radice aortica (come detto eseguito a livello della parte distale delle cuspidi aortiche) quando viene progressivamente raggiunto un diametro aortico compreso tra i 50-55 mm, oppure quando si ha un incremento dei diametri superiori al 15% in sei mesi, oppure quando si associa un vizio valvolare aortico di grado severo.Nel caso dell’aorta discendente(se non presente dissezione) l’intervento chirurgico dovrebbe essere consigliato quando il diametro aortico supera i 60 mm, tenendo conto che il monitoraggio dovrebbe diventare semestrale quando il diametro supera i 50 mm.