Cuore e disturbi del sonno. Il parere del cardiologo

Introduzione

Il sonno non deve essere immaginato come una fase meramente passiva  con inibizione di tutte le funzioni funzioni vitali presenti durante le fasi di veglia, ma deve essere considerato a tutti gli effetti  un processo attivo  determinato dalla complessa interazione  di fenomeni che coinvolgono non solo le strutture del sistema nervoso centrale, ma anche quelle dell’apparato respiratorio e cardiovascolare.

Disturbi del sonno possono associarsi ad alcune patologie dell’apparato cardiovascolare potendone arrivare ad influenzare, fino ad aggravare il decorso e la prognosi. Le principali patologie cardiovascolari interessate da tale relazionesono:

1. Ipertensione arteriosa
2. Cardiopatia ischemica
3. Scompenso cardiaco

Epidemiologia

L’impatto epidemiologico, a lungo sottovalutato, negli ultimi anni è stato riconsiderato poichè ormai si ritiene che almeno 1 soggetto adulto con età superiore ai 60 anni  su 5 abbia una forma lieve di disturbi respiratori del sonno e almeno 1 su 15 presenta una forma almeno moderata(2). Considerando la popolazione dei cardiopatici poi, si stima che almeno il 65% dei pazienti portatori di scompenso cardiaco siano affetti da tali disturbi (1) Se tali dati sono corretti in Italia nel 2020 le proiezioni statistiche segnalano la presenza di una popolazione totale di circa 65 milioni di abitanti con una porzione di ultrasessantenni pari a 16 milioni (3)e dunque con almeno 1 milione di persone affette da sindrome delle apnee notturne almeno moderata.

Segni e Sintomi

Gli eventi del sonno che più marcatamente possono deteriorare l’equilibrio emodinamico determinando sintomi sono rappresentati da:

1. Apnee che per definizione sono rappresentate dalla cessazione  del flusso aereo per una durata superiore i 10 secondi.
2. Ipopnee, ossia una riduzione del flusso aereo superiore al 30% rispetto ai valori basali, per una durata  superiore ai 10 secondi, associata ad episodi di riduzione di ossigenazione del sangue (desaturazione ossiemoglobinica) superiore al 3% del valore basale.

Tali fenomeni possono essere di tipo ostruttivo in cui la assenza o la riduzione del flusso è determinata da una ostruzione delle vie aeree superiori , che si associa sempre alla presenza di sforzo respiratorio, di tipo centrale in cui la assenza o la riduzione del flusso è determinata da una sospensione dei movimenti respiratori causata da alterazioni delle strutture del sistema nervoso centrale deputate al controllo della meccanica respiratoria e di tipo misto che presentano dunque caratteristiche intermedie.

Dalla frequenza delle ipopnee e apnee mediante uno studio del sonno, indicato solo quando è rilevante il sospetto di disturbi cardiorespiratori durante le ore notturne, è possibile ricavare il cosiddetto indice di apnee/ipopnee  (AHI) che rappresenta il numero di eventi per ora di sonno e che rappresenta un fattore di rilevanza della patologia.

Si parla di sindrome delle apnee notturne di grado (1):

1. Lieve con un AHI inferiore a 15 eventi/ora
2. Moderato con AHI tra 15 e 30 eventi/ora
3. Severo con AHI maggiore a 30 eventi/ora.

Esistono dei sintomi e dei segni  che possono far sospettare la presenza di disturbi del sonno ed essi sono rappresentati da sintomi diurni (sonnolenza, cefalea, disturbi neurocognitivi quali irritabilità, calo dell’attenzione e della memoria) e sintomi notturni (russamento abituale e peristente, risvegli per sensazione di soffocamento, nicturia e presenza di apnee segnalate in genere dal partner abituale). Tra i segni, particolare rilevanza è assunta dalla presenza di obesità viscerale, dalla circonferenza del collo superiore a 43 cm nell’uomo e 41 cm nella donna, nonchè la presenza di un indice di massa corporea superiore a 29.

Prognosi

Dal punto di vista prognostico ormai la letteratura scientifica (4-5) è d’accordo sul fatto che la presenza di una sindrome delle apnee notturne incrementi il numero di eventi fatali e non fatali complessivi cardiovascolari, essendo un fattore di rischio indipendente sia per la patologia ischemica cerebrale che per quella cardiovascolare.
Gli effetti fisiopatologici sono determinati dall’incremento della pressione negativa intratoracica dovuto all’aumento  dello sforzo inspiratorio (che in caso di ostruzione avviene a glottide chiusa), dalla conseguente ipossia e dalla attivazione bioumorale determinata in maniera prevalente dai microrisvegli che sono presenti durante la fase del sonno. L’insieme di tali fattori è alla fine in grado di determinare un aumento della coagulabilità del sangue (per elevazione dei livelli di fibrinogeno), un franco incremento della pressione arteriosa (sia sistolica che diastolica), una riduzione della quantità di sangue che il cuore espelle durante ogni singolo battito (la cosiddetta gettata sistolica) con conseguente scarsa irrorazione di tutti i tessuti periferici con conseguenze soprattutto a carico del cuore (diminuzione della perfusione coronarica e della contrattilità miocardica) e del sistema nervoso centrale.

Terapia

Dal punto di vista terapeutico, dopo aver eseguito una attenta valutazione specialistica, mediante anche uno studio del sonno che è effettuato solo in centri che si occupano con costanza di tale patologia, è possibile migliorale le condizioni dei pazienti mediante  il rispetto di norme generali che prevedono il dimagrimento (abbiamo visto come in genere tale patologia si accompagni alla obesità), l’ astensione dal fumo, dalla riduzione di alcool introdotto con la dieta e dalla riduzione della terapia ipnotico sedativa alla quale il paziente arriva per la scarsa qualità del sonno.

Esiste anche la possibilità di applicare delle protesi orali che permettono (in caso di apnee di tipo ostruttivo) di migliorare la pervietà delle vie aeree superiori. Nei casi gravi è possibile la soluzione chirugica indicata per la disostruzione delle vie aeree nonchè la prescrizioni di ausili respiratori domiciliari (quali la cPAP) capace di incrementare la pressione positiva all’interno delle vie aeree permettendo un più efficace passaggio di aria.

Bibliografia

1. Young T et al."Epidemiology of OSA, a population  Health perspective" A, J Resp Crit Care Med Vol 165 2005
2. Kushida C.A: et al" Practice parameters for the indications for polysomnography related procedures: an update for 2005" Sleep Vol 28, No 4, 2005
3. Lori A. “Conclusioni del progetto finalizzato all’invecchiamento del CNR 2002
4. Schulz R.et al. ”Sleep apnoea in heart failure Eur Resp J. 2007;29:1201-1205
5. Shahar E. et al. “Sleep-disordered breathing and cardiovascular disease” Am.J.Resp.Crit.Care Med Vol 163 200