Terapia "curativa" della fibrillazione atriale: info per paziente e medico

Sappiamo che la Fibrillazione Atriale (d’ora in avanti FA) è l’aritmia di più facile riscontro nella pratica medica e la più difficile da trattare farmacologicamente.

Ricordo che questa aritmia si associa a un rischio di ictus cerebrale di circa 5 volte in più rispetto a chi non la presenta e che è diventata un’ importante problematica della società moderna, poiché l’incremento delle aspettative di vita ne ha decretato l’aumento nella popolazione generale.

L’unica alternativa alla terapia farmacologica della FA e ai suoi limiti è rappresentato dalla famosa Ablazione con RF, intervento che và distinto nelle due forme, quella percutanea oTranscatetere e quella Chirurgica Classica. Entrambe hanno come obiettivo quello di eliminare completamente l’aritmia (anche se questo non è sempre possibile).

L’ablazione percutanea ha il suo punto di forza nella possibilità di attuare un intervento, comunque chirurgico, ma per via “endoscopica”, attraverso cioè le vene e senza utilizzo del bisturi. E’ infatti tramite l’applicazione di calore trasmesso attraverso sonde chiamate “cateteri” che permette di eseguire millimetriche “bruciature” nella parte interna del cuore, tentando così di eliminare l’aritmia “rispettando” il corpo umano. Inoltre essa si basa sull’ausilio di sistemi di ricostruzione anatomica tridimensionale e di informazione dei segnali elettrici che permettono la massima precisione e la verifica degli obiettivi che l’intervento si pone.

La procedura chirurgica classica viene invece presa in considerazione solo se il paziente deve comunque essere sottoposto a chirurgia cardiaca per altri motivi (come nel caso di una sostituzione valvolare o di un by pass aorto-coronarico), poiché presenta, tralaltro, il limite di essere eseguita senza la verifica del risultato mediante analisi dei segnali elettrici. Ancora la si può considerare nella variante in mini-toracotomia (ossia utilizzando un piccolo taglio sottomammario) se l’ablazione attraverso le vene ha fallito, soprattutto dopo più di un tentativo, ma in questi casi la procedura chirurgica deve essere considerata come una terapia “da ultima spiaggia”.

 

Ma come muoversi, in termini di conoscenza, in un ambito così specialistico? Cosa è bene che sappia il medico “non addetto ai lavori” o il cardiologo “non interventista” e cosa il paziente candidato a questo tipo di procedura?
Cerchiamo di dare risposta ad alcune delle domande più frequenti che riguardano entrambi.

 

Chi può giovarsi prevalentemente della terapia ablativa?

Sicuramente i pazienti di età non avanzata con una fibrillazione atriale del tipo “và e vieni” (tecnicamente detta parossistica), la quale può essere responsabile di sintomi di vario tipo (dalle classiche palpitazioni, all’affanno, alla stanchezza, al dolore toracico e finanche alla perdita di conoscenza) e questo nonostante l’assunzione di farmaci antiaritmici…ma anche e soprattutto i soggetti di giovane età, con cuore sano (o con una minima cardiopatia in fase iniziale) o che non vogliono assumere farmaci antiaritmici (potenzialmente inefficaci e con effetti collaterali).

In quest’ultimo caso si può ricorrere quindi all’ablazione senza la necessità di dover tentare prima una prevenzione degli episodi di FA mediante l’uso dei farmaci (terapia di 1° scelta). In entrambi i casi l’ablazione deve essere però eseguita da un operatore con adeguata esperienza e in un centro di alta qualificazione.

 

A chi affidarsi? E quanto costa allo stato e al paziente?

Poiché l’ablazione della FA è una procedura decisamente complessa e non priva di rischi, i risultati positivi che si possono ottenere e il contenimento delle complicanze operatorie sono strettamente collegati all’esperienza dell’Operatore e alla qualificazione del Centro. E’ per questo che un operatore viene considerato esperto in questo tipo di tecnica quando ha eseguito almeno 30 procedure (meglio se 50) con il supporto di un collega con sufficiente esperienza (il cosiddetto tutor) e abbia eseguito da solo almeno 10 punture transettali (la tecnica necessaria per operare nella camera atriale sinistra, sede della FA).

Questi requisiti di competenza sono indispensabili per eseguire l’intervento come primo operatore. In conclusione la procedura non può essere improvvisata, ma deve essere praticata esclusivamente in centri specializzati e da personale qualificato (dotati cioè della cosiddetta “professional expertice”).

Per quanto riguarda i costi, il paziente non paga nulla, poiché è una prestazione a rimborso operato dal SSN attraverso i cosiddetti DRG e quindi viene eseguita in regime di ricovero ospedaliero della durata generalmente di 48 ore attraverso la richiesta del medico di base.

Se si considera la valutazione dal punto di vista del SSN, rispetto ai farmaci l’ ablazione ha un costo maggiore (per la necessità di materiale specialistico, la disponibilità di una sala di elettrofisiologia ben attrezzata e l’impiego di personale medico, infermieristico e tecnico altamente qualificato). L’ablazione diventa però una procedura costo-efficace rispetto alla terapia con farmaci antiaritmici dopo un tempo variabile che va da due a cinque anni. Superato questo periodo, il costo iniziale della procedura si annulla e si ha solo un vantaggio economico rispetto ai farmaci.

 

Quali tecniche sono le migliori (poiché non esiste un’unica modalità d’intervento)?

L’approccio principale è l’isolamento elettrico delle vene polmonari. Infatti la tecnica si basa sul presupposto che nella grande maggioranza dei casi (ma non in tutti) l’aritmia si genera all’interno delle 4 vene che portano sangue ossigenato dalla circolazione polmonare all’ atrio sinistro (una delle 4 camere cardiache).

Le “bruciature” dell’ablazione hanno proprio lo scopo di “confinare” le alterazioni elettriche all’interno delle vene evitando che esse si propaghino all’atrio sinistro generando così la FA. Questo meccanismo si determina principalmente quando l’aritmia in questione si presenta nella forma “và e vieni”, in soggetti di età giovanile e con cuore sano. Nei pazienti con FA "costantemente presente nel tempo" (o forma “persistente”) i meccanismi che generano la FA sono più complessi, cosicchè laddove isolare le vene nel primo caso è molto spesso sufficiente per ottenere un buon risultato, nel secondo può non bastare e richiedere un’ablazione più complessa e con minori possibilità di successo.

E’ per questi motivi che, come abbiamo già sottolineato, solo in alcuni casi la procedura viene proposta come terapia di “prima scelta” e non in tutti i pazienti si ottengono i medesimi risultati (potrebbe essere considerato valido il concetto “prima si interviene meglio è” poiché la FA può trasformarsi nel tempo da forma parossistica a persistente).

 

Cosa deve fare il paziente prima, durante e dopo la procedura?

Tutti i pazienti con FA sia del tipo “và e vieni”, sia del tipo “costantemente presente nel tempo”, almeno un mese prima della procedura devono iniziare o continuare la terapia anticoagulante orale. Fanno eccezione coloro che, nell’ultimo mese prima della procedura, presentano un ritmo fisiologico stabile e sono a basso rischio di tromboembolia.

In genere, se i pazienti in attesa dell’ablazione assumono farmaci antiaritmici, questi vanno sospesi per un tempo sufficientemente lungo al fine di evitare le loro interferenze sulla verifica finale dei risultati dell’intervento eseguito. Gli antiaritmici vengono poi spesso ripresi dopo l’intervento al fine di “stabilizzare” il sistema elettrico cardiaco e sospesi definitivamente in genere non prima di 3 mesi, in caso di successo della terapia interventistica. Analogamente la terapia anticoagulante orale viene confermata dopo l’ablazione e continuata almeno per 3 mesi; la sua sospensione definitiva dipenderà non solo dai risultati ablativi, ma anche dal rischio tromboembolico residuo di ciascun paziente trattato.

Nell’immediato pre-ablazione (generalmente il giorno antecedente) viene eseguito un ecocardiogramma del tipo transesofageo (ossia mediante una sonda simile a quella utilizzata per una gastroscopia), ma solo nei pazienti in FA o ad alto rischio tromboembolico e non in tutti (soprattutto non in coloro che presentano un ritmo sinusale stabile da almeno un mese).

 

Quali sono i risultati positivi reali e quali le complicanze?

Come abbiamo già evidenziato i risultati sono legati ad una serie di variabili. Se però consideriamo il paziente ideale, sottoposto a procedura da un operatore e un’equipe esperta, in un centro qualificato con tecnologie avanzate a disposizione, la percentuale di successo intesa come eliminazione completa della FA in assenza di terapia antiaritmica associata è compresa tra il 50 e il 70% (valori di tutto rispetto se si considerano gli insuccessi della terapia medica isolata).

La percentuale aumenta ulteriormente e si può avvicinare all’85-90% se consideriamo anche i risultati dei pazienti che comunque continuano la terapia antiaritmica. Infatti un risultato positivo va considerato anche quello di rendere efficaci i farmaci che prima dell’ablazione efficaci non erano. Infine và catalogato non come successo completo, ma come un “bicchiere mezzo pieno” anche una riduzione importante del numero di episodi di FA dopo l’ablazione, perché assume il significato di un “ostacolo” creato all’evoluzione peggiorativa e naturale dell’aritmia nel tempo.

Una ripresa dell’aritmia nei primi 3 mesi dopo l’ablazione (periodo “blanking”) non assume il significato di un insuccesso e non richiede un immediato nuovo tentativo di trattamento, perché le lesioni eseguite necessitano di un periodo generalmente di 60-90 giorni per cicatrizzare e quindi rappresentare il risultato definitivo.

L’altra faccia della medaglia è rappresentata dal fatto che questi risultati non sempre si ottengono sottoponendo i pazienti a una singola procedura, anzi spesso è necessario effettuare più sessioni distanziate tra di loro. Inoltre và tenuto presente che, anche nelle mani più esperte che esistano, possono verificarsi complicanze legate al tipo di procedura eseguita e non necessariamente all’operato di chi interviene. Si tratta quindi di un rischio intrinseco, oggi attestato su valori del 3 o 4%. Vanno però distinte complicanze più importanti e pericolose (per onestà oramai molto contenute) da quelle che allungano semplicemente i tempi di degenza post operatoria.

 

Come deve essere seguito nel successivo periodo, breve e lungo, post intervento?

Il modo in cui i pazienti vengono seguiti dopo una procedura di ablazione è decisamente importante. Un aspetto direi non secondario è quello dell’assunzione corretta degli anticoagulanti orali dopo la procedura; in altre parole è importante che l’INR sia correttamente contenuto tra 2 e 3 e fino a quando questo range non viene intercettato è indispensabile che il paziente sia “coperto” dalla somministrazione contemporanea di eparina a basso peso molecolare (le famose “siringhe sulla pancia”), terapia che andrà sospesa, continuando il solo anticoagulante orale, mai prima che l’obiettivo INR sia stato raggiunto. Un discorso a parte (che esula però dai motivi di questa analisi) meritano i nuovi anticoagulanti orali.

La terapia anticoagulante và poi prescritta per tempi più limitati o assolutamente più lunghi (finache a considerarla “vita natural durante”) in base al rischio trombo embolico residuo (come è già stato detto in precedenza), calcolabile con la valutazione dello score di rischio CHA2DS2-Vasc, ben conosciuto nel mondo medico cardiologico. Questo indipendentemente dalla persistenza o dalla scomparsa dei sintomi che il paziente presentava prima dell’ablazione, poiché la stessa procedura può trasformare una FA da sintomatica ad asintomatica, cioè non più avvertita dal paziente non perché eliminata, ma perché resa non più evidente dal punto di vista soggettivo.

Questo significa che non ci si può affidare ai risultati delle indagini dirette alla verifica delle recidive di FA (ad esempio degli Holter ECG) per stabilire se l’aritmia è stata realmente eliminata e se quindi è possibile sospendere la terapia anticoagulante. Solo sistemi più sofisticati di registrazione elettrocardiografica come il cardiotelefono o ancor più l’impianto dei cosiddetti loop recorder (registratori della capacità funzionale di 24h/giorno per 3 anni) possono escludere episodi di FA silenti e quindi stabilire con più accuratezza il successo dell’ablazione e la necessità o meno di continuare la terapia anticoagulante.

 

In conclusione

l’ablazione della FA oggi, a distanza di circa 15 anni dal suo ingresso nell’armamentario terapeutico dei cardiologi interventisti, è meglio codificata rispetto al passato, perché presenta delle interessanti novità emerse da studi controllati condotti su larga scala. Queste novità sono importanti non solo per i pazienti, ma anche per i cardiologi non interventisti, che devono non solo conoscerle, ma anche seriamente considerarle per poi proporle correttamente ai pazienti fibrillanti, dato che di solito sono loro che valutano se e quando inviare questi soggetti ai centri di elettrofisiologia specializzati in ablazione.

 

Bibliografia

1. Raviele A. et al. Venice Chart International Consensus Document on Atrial Fibrillation Ablation: 2011 Update. J Cardiovasc Electrophysiol 2012; 23: 890-923

2. A. John Camm et al. Guidelines for the management of atrial fibrillation - The Task Force for the Management of Atrial Fibrillation of the European Society of Cardiology (ESC). European Heart Journal (2010) 31, 2369–2429

3. A. John Camm et al. 2012 focused update o f the ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation - An update of the 2010 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation. European Heart Journal doi:10.1093/eurheartj/ehs253

Data pubblicazione: 26 novembre 2012