Sincope vasovagale o svenimento comune: come si riconosce, come si cura e come si può prevenire

Cos'è la sincope vaso vagale

La sincope (o svenimento comune) è una perdita di coscienza transitoria dovuta a ipoperfusione cerebrale globale, caratterizzata da rapida insorgenza, breve durata, recupero completo e spontaneo.

La sincope vasovagale è la più comune forma di questo quadro sindromico ed è benigna.

Segni e sintomi

Nella sindrome vasovagale vi è, nella maggior parte dei casi, una fase “prodromica”, ovvero costituita da sintomi premonitori (i cosiddetti “prodromi”). I più frequenti sono:

• astenia (stanchezza) dapprima localizzata agli arti inferiori, poi generalizzata
• sudorazione profusa, algida
• annebbiamento, calo della vista (ipovisus)
• capogiri e vertigini descritte dal paziente generalmente come oggettive (la stanza gira intorno a me) o soggettive (il paziente si sente “sbandare”)
• cardiopalmo o palpitazioni
• tachicardia (sensazione di battito accelerato)
• dolore al petto (raro)
• disturbi gastro-intestinali (rari)

Cause

La crisi vagale si verifica prevalentemente in ambienti caldi e/o affollati in situazione dove si è costretti alla stazione eretta o seduta per lungo tempo (es. chiesa, cinema, discoteca, ristorante). La perdita dei sensi può inoltre essere influenzata da fattori esterni quali:

• stress emotivo
• spavento
• dolore intenso
• cambi posturali repentini (es. nel passaggio dalla posizione seduta/sdraiata in piedi)
• riflessi spesso non controllabili (es. minzione, defecazione, tosse, deglutizione, starnuti, risate intense)

Quando rivolgersi al medico?

Quando la crisi vaso vagale diventa invalidante, frequente e quando, grazie ad esso, vengono meno le normali attività quotidiane (es. guidare, lavorare, soprattutto in caso di mansioni considerate a rischio, come per un muratore sull’impalcatura) è opportuno rivolgersi a uno specialista.

Le categorie di pazienti che devono rivolgersi al medico in ogni caso sono:

• praticanti di sport a qualsiasi livello, specie se la sincope è avvenuta durante uno sforzo fisico
• anziani (over 65 anni)
• pazienti di tutte le età che svolgono mansioni di responsabilità (lavoro su ponteggi, autisti di pulmann o scuolabus, piloti di aerei o treni ecc.)

Controlli e diagnosi

Se la clinica e l’anamnesi dell’evento sono fortemente suggestive per sincope vaso vagale, il paziente può essere inviato presso un reparto di Cardiologia munito della sezione dedicata “Syncope Unit”, dove viene eseguito un particolare esame chiamato “Head Up Tilt Test”, che è molto sensibile e consente quindi di avere una certezza diagnostica ad elevata sensibilità,

Nel caso invece vi siano dubbi diagnostici e si vuole seguire una strada che consenta innanzitutto di escludere cause di sincope “maligne” (cardiaca, cerebrovascolare) viene consigliato al paziente di eseguire altre indagini (di laboratorio e strumentali), lasciando per ultimo il Tilt-Test (che, se dovesse avere anch’esso esito negativo, verrebbe interpretato come falso negativo e quindi la sintomatologia del paziente verrebbe in ogni caso fortemente correlata ad eventuali sincopi vasovagali).

Tra le indagini più rappresentative troviamo:

• Esami Ematochimici (tra cui indagare soprattutto emocromo, glicemia, sideremia, funzionalità tiroidea)
• ECG di base a 12 derivazioni (l’Elettrocardiogramma)
• Ecocardiogramma Transtoracico (eventualmente Transesofageo), da preferire in casi di dubia patologia congenita (es. bicuspidia valvolare aortica o origine anomala delle coronarie)
• Holter ECG delle 24 ore (da preferire se si sospettano aritmie parossistiche ad esordio improvviso)
• ABPM (Ambulatory Blood Pressure Monitoring) ovvero, in un linguaggio più comune, “Holter Pressorio delle 24 ore”, che chiarisce, eventualmente, la correlazione tra ipotensione (che può essere ortostatica) e la sincope.
• Visita Neurologica a cui possono seguire ulteriori accertamenti di questo ramo come l’ElettroEncefalogramma di base (EEG) e/o Risonanza Magnetica Nucleare dell’Encefalo per escludere sincopi a genesi neurologica quali epilessie (quando la clinica ne è suggestiva con presenza di morsicatura della lingua, contrazioni tonico-cloniche agli arti e perdita di urine e/o feci durante la crisi), e per stabilirne l’eziologia cerebrale o meno (disturbi primitivi dell’SNC, masse comprimenti determinate aree, aneurismi intracranici).

Trattamento e terapia della sincope

Ad oggi nelle Linee Guida per il trattamento della Sincope vengono indicate le principali manovre da eseguire e raccomandazioni da rispettare.

Trattamenti

Innanzi tutto trova indicazione il caldo consiglio ad eseguire le “Contromanovre” o “manovre di contropressione” (indicate più avanti). Seguono, seppur con la medesima importanza:

• la rassicurazione del paziente sull’origine benigna di questi eventi
• l’indicazione all’aumento dell’apporto idrico-salino nella dieta
• evitamento dei fattori favorenti (stare per molto tempo in piedi in luoghi chiusi, caldi e affollati)
• sospensione/diminuzione di eventuali terapie ad azione diretta o indiretta ipotensivante.

Farmaci

I farmaci ad azione ipotensiva diretta (anti-ipertensivi) sono gli ACE-inibitori, i Calcio-Antagonisti e i diuretici Tiazidici. Seguono gli Alfa-Bloccanti (doxazosina, ancora oggi usata in aggiunta a terapie anti-ipertensive quando tutti gli altri farmaci indicati non hanno sortito l’effetto, e altri farmaci usati nel trattamento dell’ipertrofia prostatica benigna come la prazosina e la terazosina), e gli Antidepressivi Triciclici.

Infine svolgono azione ipotensiva anche i Nitrati (largamente utilizzati nelle forme di cardiopatia ischemica cronica) e la L-dopa (il principale farmaco impiegato per controllare i disturbi motori nel Morbo di Parkinson).

Non vi sono ad oggi evidenze scientifiche sufficienti per indicare o raccomandare una terapia farmacologica per la sincope vagale. In talune circostanze vengono prescritti farmaci cosiddetti “cardio-stimolanti” come Midodrina ed Etilefrina, che hanno un’effetto più o meno blando nel ridurre l’ipotensione arteriosa (e non quella ortostatica).

Prevenzione: cosa fare ai primi sintomi

Vengono illustrate di seguito le tre contro-manovre da adottare immediatamente all’esordio dei sintomi (nota bene: è necessario e fondamentale prima di tutto coricarsi; nel caso in cui si sia con qualcuno, farsi alzare le gambe; nel caso sfortunato in cui si sia da soli cercare di alzare gli arti aiutandosi con una parete, oppure rimanere sdraiati supini e tranquilli respirando profondamente) quando iniziano ad insorgere i primi prodromi. Stiamo parlando di:

• Hand Grip: è un esercizio che si fa con la mano (hand) in movimento, esercitando pressione su sé stessa (grip). Questo esercizio, ripetuto per alcuni minuti, diminuisce di circa il 95% (come per le altre 2 manovre) la sintomatologia.
• Arm Tensing: in questo caso le braccia (arms) vanno incrociate proprio come quando stiamo ascoltando una persona che parla. Agli altri sembrerà una posizione normale invece noi, con le mani, eserciteremo una notevole forza di trazione sugli avambracci, che avrà lo stesso beneficio delle altre contro-manovre qui descritte.
• Leg Crossing: è forse l’esercizio più facile da mettere in pratica. Consiste, stando in piedi, nel portare una delle due gambe dietro l’altra, in modo che con la parte anteriore di questa, si vada a comprimere in maniera energica il polpaccio della gamba rimasta ferma.

Se l’insorgenza dei sintomi è piuttosto rapida, è però consigliabile sdraiarsi, se possibile farsi alzare le gambe (un classico!) e, nel frattempo, attuare energicamente l’Hand-Grip.

Nel caso in cui tutti questi accorgimenti non vadano a buon fine (nel 5% dei casi se le contromanovre sono state eseguite correttamente), il paziente va incontro quindi ad una breve perdita di coscienza che, per definizione, è autolimitante ed a risoluzione spontanea, a cui seguirà un graduale e veloce ripristino delle normali funzioni vitali.

Bibliografia

• Linee Guida ESC (Società Europea di Cardiologia) - Sincope - 2009
• Diagnosi e Terapia della Sincope - M Brignole, A. Ungar - 2009