Trattamento endovascolare (con endoprotesi) miniinvasivo degli aneurismi dell’aorta toracica

Introduzione

Il trattamento endovascolare degli aneurismi (dilatazione patologica) del tratto toracico dell’aorta è una tecnica mini invasiva di recente introduzione, che consente di trattare patologie complesse con un intervento meno aggressivo, gravato da minori complicanze e con soddisfacenti risultati sia immediati che a distanza. Tali procedure possono essere eseguite, da un team esperto, anche in urgenza ed in anestesia locale, cioè a paziente sveglio.

Note tecniche

Il segmento di aorta che più si presta a tale trattamento è quello discendente ( tra l’arteria succlavia di sinistra ed il diaframma), perché quasi rettilineo e privo di rami importanti;  esiste tuttavia la possibilità di trattare con questa tecnica da sola o associata ad un intervento chirurgico (approccio chirurgico ibrido) anche tratti più complessi dal punto di vista anatomico,  come l’arco aortico (da cui nascono le arterie che nutrono il cervello), l’aorta ascendente da cui originano le arterie coronariche ed il tratto toraco-addominale da cui nascono le arterie per i visceri addominali.

Il sito di accesso vascolare più utilizzato è una delle arterie dell’arto inferiore (di solito l’arteria femorale) che può essere incannulata direttamente all’inguine, per via percutanea, oppure previo isolamento chirurgico. L’intera procedura viene eseguita sotto controllo angiografico e ciò richiede una sala attrezzata con agiografo o meglio una vera sala operatoria cosiddetta ibrida. La procedura viene di solito eseguita da un team multidisciplinare composto dall’anestesista, dal’emodinamista (cardiologo interventista) o da un radiologo interventista, dal chirurgo vascolare o dal chirurgo cardio-toracico.

In commercio in Italia esistono ormai numerose endoprotesi toraciche (Gore TAG, Medtronic Talent, Cook, Jotec Evita, etc.) ciascuna scelta dagli operatori in base alle specifiche caratteristiche tecniche. Il principio alla base del loro impiego è quello di escludere dall’interno la sacca aneurismatica per impedirne l’ulteriore espansione e quindi la rottura.

Vantaggi

Oltre il vantaggio evidente di una minore invasività di tale procedura rispetto all’intervento chirurgico tradizionale, si è potuto osservare, nei diversi studi internazionali che il trattamento endovascolare degli aneurismi del tratto discendente dell’aorta toracica comporta un minor rischio di paraplegia (paralisi degli arti inferiori) post-operatoria, un minor rischio infettivo, una minore necessità di trasfusioni, una più breve degenza e minori complicanze a carico di altri organi.

Cenni storici

Il primo intervento sull’aorta toracica fu eseguito con successo nel 1951 utilizzando l’aorta da cadavere (homograft). Nel 1955 fu introdotta ad opera di De Bakey una protesi tubulare artificiale  in Dacron; d’allora in poi sono state sviluppate nuove e più sofisticate protesi studiate apposta per la sostituzione dell’aorta.  Le endoprotesi attuali vengono sviluppate a partire da fine anni ’90 e sono costituite da un’anima interna metallica ricoperta da tessuto protesico. Negli stati Uniti è stato per la prima volta nel 2005 approvato dall’organo federale preposto (FDA)  l’impiego dell’endoprotesi toracica GORE TAG (ricoperta in gore-tex) nel trattamento degli aneurismi aortici. Attualmente ogni anno nel mondo vengono impiantate per tale patologia alcune migliaia di endoprotesi aortiche.

Quando intervenire

Si definisce aneurisma l’aumento localizzato o diffuso del diametro aortico di almeno il 50% del diametro normale. L’aneurisma dell’aorta toracica è spesso asintomatico e viene di solito diagnosticato per caso in corso di esami radiologici. L’aterosclerosi, assieme ad alcune patologie congenite, come la Sindrome di Marfan, rappresenta un severo fattore di rischio per lo sviluppo di tale patologia.

La complicanza più temibile è la rottura improvvisa dell’aneurisma, per tale motivo si preferisce intervenire in modo preventivo quando le dimensioni dello stesso sono definite “chirurgiche”. Per il tratto discendente viene fissato come diametro massimo accettabile 6,5 cm, ridotto a 6 cm per i soggetti Marfan che sono a maggior rischio di rottura. L’introduzione di queste tecniche mini-invasive di ultima generazione, che sono gravate come abbiamo visto da minori complicanze, fanno in casi particolari rivedere al ribasso le dimensioni dell’aneurisma da trattare.

Un discorso a parte meriterebbero in fine altre patologie come la rottura post-traumatica dell’aorta, la dissezione aortica acuta e cronica; ma questi sono argomenti di natura specialistica. In conclusione  di fronte alla scoperta di tale patologia è opportuno rivolgersi in tempi brevi ad uno specialista , sapendo che sono necessari ulteriori approfondimenti con tecniche radiologiche (Eco trans-esofageo, Angio-TC , Angio-RMN, Angiografia etc.) allo scopo di pianificare i tempi e le modalità di trattamento.