Dottore, mi gira la testa: il labirinto della vertigine

Introduzione

La corretta sensazione di equilibrio è resa possibile da una serie di informazioni che derivano fondamentalmente da tre sistemi:

1. vestibolare;
2. visivo;
3. propriocettivo.

1. Il sistema vestibolare è costituito da:

• una struttura periferica, il labirinto, localizzato nell’orecchio interno e costituito da tre canali semicircolari (anteriore, laterale e posteriore) e dalle macule del sacculo e dell’utricolo. I canali semicircolari sono sensibili alla rotazione (destra-sinistra) ed alla flesso-estensione del capo (alto-basso). Le macule sono sensibili alla forza di gravità ed alle accelerazioni sul piano verticale (come nell’ascensore) o orizzontale (come nel caso di una spinta da dietro);
• varie strutture cerebrali (tronco encefalico, cervelletto, corteccia cerebrale) che formano le vie vestibolari centrali. Tali strutture hanno lo scopo di elaborare i segnali, di modularli ed integrarli con segnali provenienti dal sistema visivo e propriocettivo e di trasferirli alla corteccia cerebrale, dove daranno luogo alla percezione cosciente del nostro stato di equilibrio.

Tali complesse strutture svolgono due fondamentali funzioni:

• stabilizzazione dello sguardo; ogni movimento del corpo e/o della testa determina una stimolazione del labirinto e quindi un riflesso compensatorio degli occhi che ha lo scopo di mantenere sempre stabile la visione: il riflesso vestibolo-oculomotore. Si tratta di un riflesso ad alto guadagno: ossia, se la testa ruota ad esempio ad una velocità di 50 gradi al secondo, gli occhi si muoveranno in senso contrario ad una velocità molto simile, diciamo 45 gradi al secondo;
• stabilizzazione della postura; anche in questo caso, il movimento determina la stimolazione del labirinto e quindi la contrazione di precise catene muscolari indispensabili per il mantenimento dell’equilibrio e della posizione della testa sul collo: i riflessi vestibolo-spinale e vestibolo-collico.
   

2. Il sistema visivo svolge un ruolo fondamentale nell’esplorazione dello spazio e consente, grazie ai riflessi visuo-oculomotori, di:

• spostare rapidamente lo sguardo allo scopo di visualizzare un oggetto che compare improvvisamente nel campo visivo: il movimento saccadico;
• seguire un oggetto che si muova lentamente nel campo visivo, generando un movimento oculare definito di inseguimento;
• stabilizzare lo sguardo quando si osservano scene in movimento, come quando si guarda fuori dal finestrino viaggiando in auto o in treno: il riflesso otticocinetico.
   

3. Il sistema propriocettivo cervicale consente di:

• stabilizzare il capo, grazie al riflesso cervico-collico;
• stabilizzare lo sguardo, grazie al riflesso cervico-oculomotore. A differenza del riflesso vestibolo-oculomotore, il riflesso cervico-oculomotore nell’uomo ha un guadagno estremamente basso: ossia, se ruotiamo la testa con una velocità di 50 gradi al secondo, gli stimoli a partenza del collo determineranno un movimento oculare compensatorio di soli 3-5 gradi al secondo. Pertanto, in condizioni normali, la capacità di stabilizzazione dello sguardo ad opera delle strutture cervicali è estremamente ridotta.

Riassumendo, per un corretto equilibrio sono necessari riflessi per la:

• stabilizzazione dello sguardo: sono implicati esclusivamente il riflesso vestibolo-oculomotore ed il riflesso otticocinetico; il riflesso cervico-oculomotore nell’uomo sano non gioca praticamente alcun ruolo;
• stabilizzazione della postura: vestibolo-spinale, vestibolo-collico, cervico-collico;
• variazione dello sguardo: movimenti saccadici e di inseguimento.
    
   
   

Che cos’è la vertigine?

La vertigine è un sintomo determinato dalla impossibilità di mantenere lo sguardo stabile ed è definita oggettiva se il paziente “vede muovere (e non necessariamente girare) l’ambiente”, mentre è definita soggettiva se il paziente “si sente muovere o girare rispetto all’ambiente”.

Quali sono le cause?

Qualsiasi patologia in grado di alterare i riflessi di stabilizzazione dello sguardo (vestibolo-oculomotore, ottico-cinetico e cervico-oculomotore) determinerà vertigine.

In realtà, poiché il peso maggiore fra tali riflessi è giocato dal riflesso vestibolo-oculomotore, soltanto una sofferenza a carico del sistema vestibolare periferico o centrale potrà determinare la comparsa di vertigine. La contemporanea alterazione del riflesso vestibolo-spinale sarà responsabile dell’instabilità, spontanea o provocata dal movimento.

Da quanto appena ricordato, deriva che la vertigine di origine cervicale non esiste. Considerato infatti lo scarso guadagno del riflesso cervico-oculomotore, la sofferenza cervicale non potrà mai indurre una instabilità oculare tale da indurre vertigine, mentre è possibile che tale sofferenza possa alterare il riflesso cervico-collico con conseguente instabilità.

I disturbi della vista infine possono indurre instabilità ma, anche in questo caso, mai vertigine.

Le cause devono essere dunque ricercate in patologie vestibolari periferiche (labirintite, neurite vestibolare, malattia di Menière, fistola labirintica, vertigine parossistica posizionale benigna, ictus labirintico, deiscenza del canale semicircolare superiore, ecc), o centrali (emicrania, lesioni vascolari, insufficienza vertebro-basilare, malattie degenerative, epilessia, neoplasie).

Come si fa la diagnosi?

Il paziente deve sottoporsi il più precocemente possibile ad esame vestibolare e ad una serie di esami audiologici mirati alla ricerca di una eventuale patologia a carico delle strutture vestibolari periferiche e/o centrali.

In sintesi, i punti fondamentali di un corretto iter diagnostico sono i seguenti:

• L'anamnesi. È di estrema importanza analizzare correttamente le caratteristiche della vertigine, l’epoca e la durata del primo episodio, le modalità di insorgenza, l’andamento temporale dei sintomi, la ricorrenza degli stessi, i fenomeni neurovegetativi di accompagnamento (nausea, vomito, sudorazione, pallore, sbadigli), gli eventuali sintomi uditivi associati (sensazione di sentire di meno, ovattamento auricolare, fischi, ronzii).
• Lo studio della funzione vestibolo-oculomotoria e vestibolo-spinale. Prevede lo studio del nistagmo spontaneo-posizionale (nelle cinque posizioni canoniche); del nistagmo provocato da manovre cliniche (rotazione e flesso-estensione e del capo, manovre di Dix-Hallpike e di Pagnini-McClure, head shaking test); del nistagmo provocato da manovre strumentali (prove di stimolazione termica, prove roto-acceleratorie, test vibratorio); del nistagmo evocato da manovre oculari; il test di Halmagyi; la stabilometria statica e dinamica, i potenziali vestibolari miogenici (cervicali ed oculari) evocati da stimolo acustico.
• Lo studio della funzione visuo-oculomotoria. Prevede lo studio dei movimenti saccadici, dei movimenti di inseguimento e del riflesso otticocinetico.
• Lo studio della funzione uditiva. Si avvale, quando necessario, dell’audiometria tonale liminare, dell’esame impedenzometrico con lo studio dei riflessi stapediali, dei potenziali evocati precoci del tronco (ABR).
   

Qual è il trattamento?

Stabilita la diagnosi, ed escluse patologie di interesse chirurgico o che richiedano l’intervento di altre figure specialistiche, il paziente viene sottoposto ad un trattamento farmacologico ma soprattutto riabilitativo personalizzato, da iniziare il più precocemente possibile.

L'approccio terapeutico è radicalmente cambiato negli ultimi anni grazie alle conoscenze sempre più approfondite del compenso vestibolare, ossia di quel complesso fenomeno spontaneo che consente al sistema nervoso centrale di riprogrammare il nostro sistema dell’equilibrio in presenza di una lesione a carico del sistema vestibolare.
Fino a qualche anno fa, infatti, il trattamento si basava essenzialmente sul concetto di soppressione del sintomo, con paziente costretto a letto ed invitato ad assumere farmaci sintomatici aventi lo scopo di ridurre la sensazione di vertigine.
Oggi è invece noto che l’immobilità e la soppressione del sintomo “vertigine” privano le strutture del sistema nervoso centrale di quel "conflitto di informazioni" assolutamente indispensabile per favorire l'instaurarsi del compenso vestibolare e della già ricordata riprogrammazione del sistema dell’equilibrio.

Si è passati dunque dalla vestibolo-soppressione farmacologica alla stimolazione fisica precoce, che si concretizza in una vera e propria riabilitazione vestibolare: il paziente con disturbi dell’equilibrio deve essere sottoposto ad un corretto e precocissimo trattamento riabilitativo mirato, al quale si associa, a seconda dei casi, la terapia farmacologia a base cortisonici, anticolinergici, antistaminici, antiemetici, osmotici, diuretici, farmaci per migliorare la circolazione, nootropi, benzodiazepine ecc.

Conclusioni

La vertigine è un sintomo determinato da una sofferenza del sistema vestibolare periferico o centrale. La correttezza della diagnosi, la terapia farmacologica e soprattutto la riabilitazione vestibolare precoce garantiscono il raggiungimento di risultati eccellenti, che smentiscono in maniera categorica il luogo comune che “dalla vertigine non si guarisce”.