Azoospermia: sarò padre?

Defnizione di azoospermia

Per azoospermia si intende la assenza di spermatozoi nell’ eiaculato dopo esame di due campioni di sperma centrifugati. La frequenza è di circa l’ 1% nella popolazione generale e del 10%-15% della popolazione. L’ azoospermia è classificata in azoospermia ostruttiva è non ostruttiva a seconda che la assenza di spermatozi sia dovuta ad ostruzione delle vie seminali (malformazioni congenite, genetiche ed esiti di infiammazione) ovvero da insufficiente produzione. In questa sede ci occupiamo delle azoospermie non ostruttive che sono le più frequenti (80%firca del totale) ma anche le più ostiche.

Bibliografia.

• Donoso P, et al. Human Reprod Update 2007; 13: 539-49.
• Jarvi K, et al.. Can Urol Assoc J. 2010; 4: 163-7.

Reversibilità delle azoospermie non ostruttive

Le azoospermie non ostruttive secondarie a ipogonadismo ipogonadotropico ed a varicocele di grado elevato (in assenza di alterazioni genetiche ed ormonali) sono classicamente ritenute reversibili: circa il 15%-20% del totale. Per quanto riguarda l’ avverbio classicamente ulteriori spiegazioni a seguire. Le possibilità di concepimento spontaneo sono del 20%-30% dei soggetti, negli altri casi si ricorre a fecondazione assistita.

Bibliografia

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• Saleh R, et al. Fertil Steril. 2011; 95: 489-90.

Lo stato dell’arte

Il che significa che solo una minoranza di pazienti con azoospermia può tornare ad avere spermatozoi nell’ eiaculato e può concepire spontaneamente. Pertanto l’ unica soluzione è quella di andare a cercare spermatozoi dentro i testicoli da usare poi in fecondazione assistita, ma non sempre si trovano, ed attualmente non abbiamo tecniche sicure per predire se se ne troveranno meno, tranne nel caso di importanti alterazioni del cromosoma sessuale maschile Y. Ma non basta trovare spermatozoi, bisogna anche che funzionino bene per fecondare l’ ovulo, dare un embrione e poi un bimbo. Da queste premesse teoriche si sono sviluppate due strategie per aumentare i bimbi nati da azoospermici: la prima migliorare aumentare la possibilità di reperimento degli spermatozoi, la seconda di migliorare la qualità della produzione di spermatozoi.

Bibliografia

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• Kamp C. Human Reprod. 2001; 7: 987-999
• Foresta C. et al. Human Reprod. 2001; 7: 1543-1547

Miglioramento della percentuale di reperimento degli spermatozoi

Gli spermatozoi possono essere prelevati da testicolo mediante puntura diretta (fine needle aspiration [FNA]) oppure mediante chirurgia vera e propria senza (testicular sperm extraction [TESE]) oppure con ingrandimento microscopico (micro-TESE).

La tecnica che recupera più frequentemente gli spermatozoi è la microTESE (60% circa dei casi), poi TESE (50% circa dei casi) ed in fine l’ agoaspirazione (40% circa).

A tutta prima non sembrerebbe vi fossero dubbi microTESE è l’ opzione migliore, in mezzo sta la TESE convenzionale e da ultima l’ agoaspirazione. Da notare che microTESE dura 3-4 ore, TESE 30-40 minuti, agoaspirazione una decina di minuti, ma pur essendo la più rapida appare la più ricca di effetti collaterali (emorragie e calo di testosterone)

Ma le cose non sembrano stare esattamente così. MicroTESE risulta più efficace di TESE solo nelle azoospermie più gravi (sindrome a cellule di Sertoli), ma in queste ultime gli spermatozoi che si trovano sono sempre scarsamente funzionali ai fini della riproduzione in vitro. E strano ma vero, se ben si conoscono le percentuali di reperimento di spermatozoi con microTESE non si conosce in alcun modo se questa tecnica ha aumentato il numero dei nati. In effetti sta attualmente nascendo una certa diffidenza nei confronti di questa tecnica, e quando gli autori vengono richiesti direttamente rispondono: “la prossima volta”. Difatti l’ non esiste gran differenza fra numero dei nati con TESE o agoaspirazione: probabilmente il minor reperimento di spermatozoi con FNA viene compensato dalla migliore qualità degli spermatozoi trovati. In effetti la TESE convenzionale è la più utilizzata: minori effetti collaterali e buon reperimento di spermatozoi.

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• Donoso P, et al. Human Reprod Update 2007; 13: 539-49.

Miglioramento della produzione di spermatozoi

Sembra paradossale ma minimi miglioramenti della produzione di spermatozoi nella azoospermie, sono in grado di aumentare il numero dei nati, pur essendo sempre necessario il prelievo chirurgico di spermatozoi. Basta sospendere il fumo e la percentuale dei nati aumenta. La azoospermia si caratterizza per diverse forme istologiche: meno è grave la forma istologica, più sono i nati. Meno sono gravi le alterazioni ormonali, più sono i nati, più sono grandi i testicoli più sono i nati, e via così.

In questa ottica si tenta di utilizzare terapie con particolari sostanze ad azione ormonale che, almeno in alcuni azoospermici, permettono dopo alcuni mesi trattamento di trovare spermatozoi nell’ eiaculato, anche se è necessario ricorrere alla fecondazione assistita, vista la concentrazione troppo bassa. I risultati in questo senso appaiono contradditori nel caso di clomifene (antiestrogeno di II generazione) e di antiormoni ipofisari (LH-RH agonisti), maggiore efficacia si ascrive al letrozolo (antiestrogeno di ultima generazione). A tutto questo sembra (sembra) corrispondere un maggior numero di nati in fecondazione assistita.

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