L’interpretazione dello spermiogramma: ovvero come perdersi in calcoli inutili

A fronte di numerose richieste su questo portale di interpretare spermiogrammi più o meno alterati ho scritto questo articolo. Tanto per capirci fin da subito, lo spermiogramma da la cilindrata di un motore: il motore in questione ha una cilindrata di 2000cc..

Ma non sappiamo altro. Ad intenderci, l’alimentazione: diversa cosa è un turbo benzina, da un diesel, da un motore alimentato a gas di petrolio liquefatto (GPL) e quindi per la stessa cilindrata ci sono potenze diverse; eppoi bisogna valutare l’utilizzo di quel motore: diversa cosa è equipaggiare un trattore agricolo o un auto sportiva o un taxi cittadino.

La definizione di infertilità

La fecondazione dell’ovocita da parte di uno spermatozoo è un fatto probabilistico, dal momento che di media ne vengono eiaculati un 45-50 milioni a volta ed uno solo ci arriva, attraversando il tratto genitale femminile irto di fattori di selezione che riducono la quantità in maniera drammatica, solo poche decine arrivano in prossimità dell’ovulo ed uno solo riesce a fecondarlo. In modo tale che solo gli spermatozoi migliori abbiano la possibilità di fecondare.

I meccanismi che presiedono a tali eventi sono detti: competizione spermatica. Nulla di moralistico ma a titolo di curiosità: la selezione spermatica viene influenzata negativamente dalla presenza di potenziali competitori maschili, dalla numero di precedenti partners della femmina e dalla sua scarsa avvenenza. Più competitori ci sono, più rapporti ha avuto la partner e meno bello è, tanto più facilmente rimane incinta. Questi dati a capire quanto segue.

Quindi l’induzione di gravidanza da parte del maschio è un evento probabilistico e non certo assoluto, e pertanto la diagnostica di infertilità prescinde, almeno in parte dai dati numerici dello spermiogramma, ma dal tempo durante il quale si è cercato di indurre gravidanza. In questo senso si può spiegare come il 15% delle coppie che non riescono a concepire abbiano esami del tutto normali, ed il 40% dei babbi abbia spermiogrammi alterati.

Ovviamente i figli si fanno in due, e quindi il tempo necessario a fare diagnosi di infertilità di coppia varia in funzione della condizione femminile e soprattutto della sua età. Le donne nascono con un numero di ovociti che non viene mai rinnovato: intorno a 1 milione alla nascita a circa un migliaio alla menopausa, ed ogni ciclo mestruale usano i migliori ovociti. Ovviamente con l’andar del tempo cala il numero e la qualità ovocitaria, quando il numero declina sotto i 25.000 si ha un calo della fertilità femminile. Tale calo avviene fra i 32 ed i 35 anni di età, per azzerarsi intorno o subito dopo i 40 anni.

Pertanto il tempo da lasciare trascorrere prima di dichiarare la coppia infertile e quindi medicalizzare il concepimento varia in funzione dell’età femminile: 18 mesi prima dei 30 anni, 12 mesi dai 30 ai 35, sei mesi dopo i 35.

Il problema degli intervalli di riferimento, ovvero della normalità

Il maschio umano è un mammifero, e fino a qua nulla di strano. Se non fosse che tutti i mammiferi, a parte noi e lo scimpanzè nano, hanno la stagione degli amori e quindi la spermatogenesi concentrata in pochi giorni all’anno o al mese, pertanto alcuni maschi hanno una spermatogenesi analoga a quella dei mammiferi inferiori, e quindi con alti e bassi, e di conseguenza di spermiogrammi di spermiogrammi ne devono essere fatti almeno due.

Non è detto che una coppia con esami normali, e quindi a spermiogramma normale, possa concepire naturalmente, il 15% circa non ci riesce. Dalla parte maschile sono stai invocati fattori ansiosi, alterazioni del nucleo o dei mitocondri spermatici, ma un chiaro rimedio a tutto questo non è stato ancora individuato, se non le ferie.

Ma quando è che uno spermiogramma può considerarsi normale?

Non è facile dare una definizione di normale o patologico di un evento basato sulle probabilità: normale o patologico sono definizioni troppo in bianco e nero per una funzione basate su eventi probabili e quindi su una scala di grigi. Pertanto il maschi non possono essere suddivisi in due categorie: fertili ed infertili, ma in almeno tre: sterili (impossibile gravidanza, probabilmente fertili e certamente fertili. Se la statistica non è una opinione e fatte le opportune estrapolazioni dai dati di cui sopra: sterile significa con possibilità di induzione di gravidanza inferiore al 5% all’all’anno, probabilmente fertili con possibilità di induzione di gravidanze fra il 5% ed il 95% all’anno, sicuramente fertili con possibilità di induzione di gravidanza superiore al 95% all’anno.

Attualmente si è fatto un gran parlare dei nuovi valori di riferimento WHO 2010: concentrazione 15 milioni, volume 1.5 ml, mobilità totale 40%, mobilità progressiva 32%, morfologia 4%, quasi con aria di scandalo, fino a sostenere la non necessità di terapia per valori superiori a questi limiti.

Ma questo è errato, completamente!
Questi valori indicano una possibilità di gravidanza naturale del 5% all’anno, valori inferiori indicano impossibilità assoluta cioè sterilità. Per contrario la certezza assoluta di fertilità (cioè del 95%) si ha con concentrazioni di 213 milioni, volume di 7 ml, motilità totale del 78%, motilità progressiva del 72%, morfologia del 44%. Tutto quello che ci sta in mezzo , e sono la stragrande maggioranza del maschi, è in forse.

Quindi mutatis, mutandis la stragrande maggioranza delle coppie (95% circa) sarebbe da terapia andrologica o da fecondazione assistita, dal momento che la media dei maschi si attesta sui 35-40 milioni di spermatozoi/ml e le restanti grandezze di conseguenza.

Il problema va assolutamente posto in altro modo: quali sono gli spermiogrammi da curare?

Si riparta allora da zero. Tanto per capirci. L’infertilità colpisce il 15% circa delle coppie, pertanto una idea di massima si ha valutando quali siano i valori spermiografici dei pazienti col 15% di possibilità di diventare padre: e sono (all’incirca) volume 2%, concentrazione 30 milioni, motilità totale 50%, progressiva 45%, morfologia 7%. Ed i 7-8 articoli pubblicati sull’argomento fino ad oggi sono concordi.

A complicare la non semplice situazione stanno tre considerazioni:

La prima: la gravità della alterazione è in funzione della patologia che la ha generata: l’alterazione è più grave se generata da problemi ormonali, molto meno se la causa non è identificabile con in comuni mezzi di laboratorio (così detta infertilità maschile idiopatica), il resto sta in mezzo es.: varicocele, infiammazione, alterazioni della maturazione testicolare. Per citare le cause più frequenti.

La seconda: le diverse grandezze spermiografiche hanno diverso peso sulla fertilità. A tutt’oggi la più importante sembra essere la morfologia, seguita dalla concentrazione poi dalla motilità ed infine dal volume.

La terza: I figli si fanno in due: e quindi una valutazione di fertilità non è una valutazione individuale del singolo paziente, è una valutazione della coppia: i figli si fanno in due. E i fattori femminili di età, e condizioni generali hanno un peso sulla fertilità della coppia, di segno anche maggiore di quello maschile, tant’è che non conviene curare alterazioni spermiografiche modeste con partner femminili superiori a 35 anni.

Conclusioni

La fertilità è una interpretazione clinica della salute riproduttiva della coppia, soggetta, in quanto interpretazione, ad approssimazioni, e che prescinde dal dato numerico spermiografico.

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