Bruxismo: diagnosi e terapia

sergioformentelli
Dr. Sergio Formentelli Dentista, Gnatologo, Ortodontista, Odontostomatologo

Un semplice strumento diagnostico domiciliare può misurare l'entità del bruxismo, monitorare l'andamento di una terapia, e inibire la contrazione muscolare al di sopra di una certa soglia.

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Bruxismo: definizione.

L'American Academy of Sleep Medicine del 2005, definisce il bruxismo come "Una parafunzione orale caratterizzata dal digrignare o stringere i denti durante il sonno, associata ad un eccessivo numero di microrisvegli (arousal)."

L'American Academy of Orofacial Pain la definisce forse meglio, come "Un'attività parafunzionale diurna o notturna che comprende il digrignamento, lo sbattere, il serramento o l'attrito dei denti".

Questa definizione ha una pecca e un pregio: da una parte mette l'accento sull'importante fatto che il bruxismo può anche essere diurno, cosa finora pochissimo studiata, dall'altra usa i termini di notturno e diurno anziché quelli più idonei di sonno e veglia.

L'American Academy of Oralfacial Pain ha il grande pregio, inoltre, di mettere l'accento sulla diagnosi, affermando che può essere effettuata esclusivamente con esami elettromiografici (come il Grindcare, sotto presentato) o la polisonnografia (opera citata).

In questo articolo si parlerà esclusivamente del bruxismo durante il sonno.

 

 

Bruxismo: diagnosi

La diagnosi di bruxismo si basa essenzialmente su dati clinici o su quanto riferito dal paziente; è una valutazione quindi soggettiva, non numerica, oggettiva.
Questa analisi numerica è stata sempre possibile mediante una analisi strumentale che si chiama polisonnografia.
E' l'esame diagnostico che consente di identificare con certezza l'esistenza e l'entità di diverse patologie del sonno: il russamento, l'apnea ostruttiva, e anche il bruxismo. 

Per studio polisonnografico, si intende un esame caratterizzato da diversi gradi di complessità, che prevedono la misurazione della pressione e frequenza cardiaca, l'elettroencefalogramma, l'elettrocardiogramma, il rumore respiratorio, il flusso oronasale, la posizione corporea, la saturazione di ossigeno, la registrazione elettromiografica di superficie dei muscoli e altri parametri ancora.

Si può svolgere in forma completa in ospedale nei laboratori del sonno mediante ricovero notturno, dove è inoltre possibile una sorveglianza visiva continua da una stanza attigua, o in forma ridotta mediante sistemi portatili forniti dall'ospedale stesso. In questo caso il paziente, dopo aver ricevuto il dispositivo opportunamente tarato e installato, può recarsi a dormire nell'ambiente quotidiano casalingo.

Questo tipo di analisi, è bene precisare, è il cardine della diagnostica strumentale delle patologie del sonno nel loro complesso, compreso il bruxismo.

Nelle figure sotto un esempio di tracciato polisonnografico, un laboratorio del sonno, e uno strumento polisonnografico domiciliare.

tracciato polisonnografico

polisonnografia

 

Le fasi del sonno

Il primo stadio è una fase di transizione tra veglia e sonno, e il secondo stadio vede già un principio di addormentamento; si assiste ad un rallentamento delle onde elettriche del cervello (rilevate con l'elettroencefalogramma come "onde alfa"), ma la persona, in queste fasi, è facilmente risvegliabile.

Successivamente si entra in una fase più profonda, caratterizzata da onde EEG sempre più lente: sono gli stadi 3 e 4 (onde gamma e onde delta). Sono le fasi del sonno in cui la persona si rigenera. Non raggiungere questa fase di sonno profondo significa non riposare efficacemente, come succede nel paziente affetto da forme gravi di bruxismo, e in diverse altre patologie del sonno.

Infine si entra in uno stadio definito come "sonno REM". I muscoli sono dotati di scarso tono, ma gli occhi si muovono velocemente. E' la fase in cui i sogni sono più vividi.

fasi sonno

Il raggiungimento degli stadi profondi (riposanti) del sonno è una caratteristica dei primi due cicli; in quelli successivi si assiste ad un sonno sempre più superficiale con una fase REM sempre più lunga. Ogni ciclo completo dura circa 90 minuti, con poche variazioni fra persona e persona.

Un numero modesto di contrazioni muscolari è presente in tutti. Quando queste contrazioni superano una certa soglia, e hanno caratteristiche di incoordinazione e non sono funzionalizzate possiamo parlare di bruxismo. Queste contrazioni sono presenti, in varia misura, in tutte le fasi del sonno. I bruxisti concentrano la loro parafunzione nelle fasi 1 e 2 del sonno; nelle fasi 3 e 4 e nel sonno REM le contrazioni muscolari bruxistiche sono identiche fra il gruppo "patologico" e il gruppo "normale".

 

L'utilità di una valutazione numerica del bruxismo

Diversi fattori inficiano la percezione clinica: lo stato psicologico del paziente, innanzitutto, ma non trascuriamo neppure lo stato psicologico del curante e le sue aspettative cliniche.

La memoria del dolore, inoltre, non è accurata; la percezione soggettiva di remissione dei sintomi è spesso sovrastimata. L'effetto placebo non va inoltre sottovalutato: a cura inefficace può corrispondere la convinzione che la cura funzioni e, come una sorta di profezia autoavverantesi, l'evento desiderato finisce per avverarsi per davvero.

Abbiamo inoltre la tendenza, anche noi medici e odontoiatri, a notare di più ciò che conferma la nostra ipotesi o la nostra aspettativa.

Fatta questa introduzione, possiamo capire quanto sia difficile approcciare l'argomento della diagnosi del bruxismo. I sintomi non sono chiari, e si sovrappongono per lo più a quelli derivanti dalla malocclusione.  Fino a qualche tempo fa si riteneva che i due fenomeni fossero strettamente collegati, ma oggi sappiamo invece che non è così, che in bruxismo è presente molto spesso in persone perfettamente occluse. La ricerca scientifica ha capito, in pratica, che bruxismo e malocclusione sono due fenomeni completamente diversi che hanno in comune solo gli effetti dannosi a carico dell'articolazione temporo-mandibolare.

Clinicamente si può sospettare la presenza di bruxismo quandosi verifica una di queste condizioni:

  • vi è la coscienza di digrignamento o serramento dei denti durante la notte
  • sono presenti abrasioni dentali
  • affaticamento o dolore ai muscoli masticatori
  • esagerato ingrossamento dei muscoli della guancia durante il serramento volontario dei denti
  • cefalea (spesso diagnosticata erroneamente come tensiva o muscolo-tensiva)
  • dolori cervicali e/o alle spalle
  • vertigini
  • acufeni o titinnii nell'orecchio
  • dolori o rumori vicino all'orecchio
  • sonno non riposante.

Non basta certo per porre una diagnosi! Possono esserci altre condizioni morbose che determinano uno o più di questi sintomi.

Con una valutazione numerica possiamo però uscire da questo limbo di incertezza clinica, e rendere la diagnosi più oggettiva.

Ora però è meglio chiarire i concetti di alcuni termini chiave, per poter meglio comprendere successivamente l'esposizione. Grinds, Bursts, Episodi sono parole che hanno un significato ben preciso. Questa immagine spiega il concetto.

Grinds, Bursts, Episodi

I "Grind" sono i movimenti digrignatori della bocca, oppure quelli da serramento.   I "Bursts" sono dei movimenti diversi, più simili all'apertura e chiusura della bocca.   Gli "Episodi" sono composti da un certo numero di Bursts intervallato da un periodo di riposo.

Un forte serramento dei denti di 10 secondi può registrare una dozzina di grind e un solo burst (test effettuato personalmente mediante registrazione di un movimento volontatio prestabilito); un forte serramento dei denti di circa un secondo ripetuto per 10 volte registra lo stesso numero di grind che di bursts (sempre mediante lo stesso test da me effettuato).       Un serramento veloce e ripetuto dei denti può registrare un elevato numero di bursts e un ridotto numero di grind.

La diagnosi deve tener conto di tutti questi parametri.

In una registrazione elettromiografica i movimenti facciali di natura diversa dalla contrazione dentale vengono in genere registrati come "Grinds", ma non come "Bursts". Gli algoritmi, ad oggi, non sono ancora in grado di discernerli con esattezza.

Non c'è in genere confusione con i Bursts: gli algoritmi li discernono con notevole precisione. Entrambi gli indici sono però indispensabili per porre una attenta diagnosi.

I criteri dell'American Academy of Sleep Medicine per la diagnosi di bruxismo mediante polisonnografia, definiti per la prima volta nel 1996 dai lavori di Gilles Lavigne, sono i seguenti:

  • Bruxismo lieve: da 2 a 4 episodi per ora di sonno.
  • Bruxismo grave: oltre 4 episodi per ora di sonno.

Il tutto è specificato meglio in questa tabella:

criteri American Academy

Altri criteri di valutazione polisonnografica portano a distinguere tre tipi di bruxismo:

  • Fasico: all'interno di un episodio di bruxismo sono presenti più di 3 bursts della durata inferiore a 2 secondi.
  • Tonico: contrazioni superiori a 2 secondi; si tratta di una parafunzione simile al serramento dei denti durante la veglia.
  • Misto: sono presenti entrambe le tipologie.

Un limite della valutazione polisonnografica nei laboratori del sonno è rappresentato dall'ambiente estraneo in cui il soggetto deve dormire, che può condizionare il sonno.

Un secondo limite è dovuto al fatto che il bruxismo non è costante, uguale tutti le notti. La variante tonica, in particolare, risente enormemente degli stati di tensione emotiva, e possono benissimo esservi notti altamente bruxistiche alternate a notti di totale inattività muscolare.

 

I dispositivi di registrazione elettromiografica in miniatura

Negli ultimi anni sono stati realizzati due dispositivi di registrazione elettromiografica, entrambi disponibili in Italia, che superano totalmente questa limitazione della polisonnografia, potendo comodamente, almeno per il dispositivo Grindcare, registrare fino ad 8 notti.

Grindcare e Bruxoff

Il Grindcare (danese) registra il muscolo temporale; il Bruxoff (italiano) il muscolo massetere bilateralmente, ma è più ingombrante.

Il Grindcare permette inoltre una funzione di biofeedback (stimolazione elettrica) in grado di inibire gli eventi bruxistici.

La validità diagnostica del Grindcare non è stata ancora del tutto dimostrata, ma gli studi al riguardo dell'Università di Hokkaido (Wataru Yachida, opera citata) sembrano del tutto convincenti.

La validità terapeutica della funzione biofeedback è assolutamente evidente, per chi lo usa correntemente. Ne parlerò diffusamente più sotto.

 

Il Grindcare

Per una valutazione numerica del bruxismo, utilizzo un dispositivo di registrazione domiciliare notturna semplificato, il Grindcare, della danese Medotech, che registra l'attività del muscolo temporale.

Vediamo come è fatto. Si compone di un sensore che si applica alla tempia (fotografia precedente), di un dispositivo di registrazione connesso e di una base di controllo.

grindcare

Esistono in realtà due GrindCare: il "misuratore" e il "terapeutico". Il secondo è privo delle principali funzioni di misura, ma può inviare una piccola stimolazione elettrica durante la contrazione del muscolo temporale, inibendola. Si tratta della funzione di "biofeedback".

Il GrindCare può anche essere usato per monitorare l'efficacia di una qualsiasi terapia di bruxismo: bite, farmaci, stretching mandibolare.

Il GrindCare terapeutico può anche essere usato in associazione ad altre terapie gnatologiche: bite, farmaci, stretching mandibolare.

 

Casistica personale

N.1 Paziente NON BRUXISTA

non bruxista

L'analisi dei dati non lascia alcun dubbio. Tutti i valori sono lontani dalla soglia patologica in tutte le notti di misurazione.

 

N.2 Paziente probabilmente NON BRUXISTA

caso 2

L'analisi dei dati lascia dei dubbi.

Le prime due notti di misurazione rilevano dati totalmente tranquilli; la quarta e la quinta mostrano dati che possono orientare verso una diagnosi di bruxismo leggero. La relativa bassa intensità e la scarsità di sintomi oggettivi non permettono però di avanzare la diagnosi di bruxismo.

 

N.3 Paziente "Dalle stelle alle stalle"

caso n3

Il caso di questa paziente è sconcertante.

Non ha nessun sintomo soggettivo, niente cefalea, niente cervicale, nessun dolore all'articolazione temporo-mandibolare. La paziente mostra una enorme variabilità di misurazione fra le varie notti. Nella prima notte il serramento muscolare (Bursts) è durato, in media, oltre 12 minuti. La seconda e la terza notte non sono da considerarsi patologiche. La quarta notte è ad un minimo di attività orofacciale. Ma la notte successiva riprende l'attività bruxistica con delle caratteristiche differenti dalla prima notte, mostrando un profilo fasico. La paziente rompe periodicamente le protesi allestite, e tale inconveniente è perfettamente spiegato dalle misurazioni effettuate.

 

N.4 Forte bruxismo

caso n4

L'intensità delle contrazioni è decisamente alta. Il profilo appare di tipo misto, ma la quinta notte di registrazione vede ogni burst durare poco meno di un minuto, con il massimo della forza di contrazione registrata.

 

N.5 Risultato parziale di terapia di biofeedback

Questo caso è decisamente interessante: è stata praticata una riabilitazione implantare complessa, che ha dovuto essere rivista due volte nell'arco di 10 anni sia con sostituzione di alcuni impianti che con parziale rifacimento protesico. I valori dimostrano che si tratta indubbiamente di una grave bruxista con profilo tonico e altissima intensità di serramento. La prima misurazione è quella diagnostica, la seconda è stata effettuata dopo due mesi di terapia.

caso n5

In soli due mesi di terapia di biofeedback si è ottenuta una notevole diminuzione del fenomeno, attenuazione rilevata in tutti e cinque i giorni di misurazione, senza però arrivare ad una sua scomparsa. Questa attenuazione del bruxismo permette comunque di guardare con più ottimismo alla sopravvivenza della delicata (e costosa) riabilitazione implantoprotesica.

 

N. 6 Paziente con dolori cervicali

Anche questo caso è emblematico. La paziente lamenta esclusivamente un forte e costante dolore cervicale da almeno 20 anni.

cervicalgia cessata

La paziente non riteneva che potessere dipendere da problemi di natura odontoiatrica. I valori rilevati (qui rappresentati in maniera più riassuntiva) sono altissimi: tutti i parametri di riferimento sono fuori norma. Il profilo è quello tonico, di una forte serratrice, verosimilmente di natura psicologica. Il risultato della terapia ha sorpreso tutti.

Dopo 15 giorni la cervicalgia è completamente scomparsa.

Il secondo mese di terapia vede i valori parzialmente assestarsi, in paziente ormai asintomatica.

In questo diagramma viene evidenziato il variare dei Grind (digrignamenti) nel corso della terapia con biofeedback.

terapia biofeedback

Dopo due settimane di terapia, i valori di Grind scendono regolarmente sotto la soglia di 25 al minuto, si mantengono stabili pur senza diminuire ulteriormente. In alcuni giorni si rilevano ancora dei picchi, ma che non portano ad una sintomatologia clinica, ormai scomparsa.

 

N.7 Paziente con vertigini

La paziente è molto giovane: 15 anni. Accusa da qualche mese frequenti episodi di vertigine non tollerabili che impediscono sia lo studio che la normale attività quotidiana. L'indagine neurologica e otorinolaringoiatrica risulta negativa. Viene prescitto dal neurologo un farmaco antivertiginoso (betaistina) comunemente usato nella Sindrome di Menière, che si dimostra parzialmente efficace: riduce la durata, l'intensità e il numero delle crisi, permettendo alla paziente sia lo studio che le normali attività giornaliere.

Dopo tre mesi di uso del farmaco viene a conoscenza della possibile origine orale della problematica. La paziente è normoocclusa. Presenta inoltre cefralee, anche se non frequenti, e una sensazione di affaticamento muscolare alla faccia e alla mandibola. Non presenta sintomi a carico dell'articolazione temporo-mandibolare.

Viene misurata l'attività muscolare notturna con Grindcare e, visti i risultati, subito instaurata una terapia con biofeedback.

paziente con vertigini

I valori di partenza sono altissimi; solo l'intensità del digrignamento è un pò più contenuta, pur essendo rilevante. Nel primo mese la paziente sospende il farmaco, ma le crisi di vertigini rimangono immutate; non si assiste a migliaramenti dei valori che, al contrario, appaiono peggiorati. Si decide, non senza perplessità, per una prosecuzione della terapia di biofeedback, contando sull'unico dato clinico del non peggioramento delle vertigini nonostante la sospensione della terapia farmacologica.

Durante il secondo mese la sorpresa: tutti i sintomi scompaiono completamente.

La misurazione al termine del secondo mese mostra una diminuzione marcata di tutti gli indici di riferimento (esclusa l'intensità del serramento).

Il terzo mese di terapia ha lo scopo di rafforzare i risultati raggiunti, e si vede dalla misurazione finale un ulteriore miglioramento di 3 parametri di riferimento su 4 e un lieve peggioramento del quarto.

Il diagramma sotto illustra, in forma grafica l'andamento giornaliero della terapia valutando i Grind all'ora.

3 mesi di terapia

A 4 mesi dal termine della terapia la paziente mantiene i risultati: nessun sintomo è ricomparso.

 

N. 8 Paziente con acufeni (e sorpresa)

Quest'ultimo paziente si è rivolto allo studio lamentando dei fischi alle orecchie come unico sintomo.

Viene misurato e, visto i risultati altissimi dei valori, proposta la terapia con Grindcare. Viene però avvisato che gli acufeni, pur originandosi spesso dalla compressione del condilo mandibolare sulle vicine strutture dell'orecchio, ben difficilmente regrediscono, almeno nel breve e nel medio termine, una volta rimosse le cause. Non viene promesso nessun risultato al riguardo, ma il paziente decide di provare la terapia.

Dopo un mese i valori di Grind rientrano totalmente nella norma, mente restano sostanzialmente immutati i valori di Burst, gli Episodi e l'intensità (non illustrati).

paziente con acufeni

Gli acufeni sono identici, nessun miglioramento. Il paziente riferisce però una novità, dichiarando: "Dottore, sa che dormo decisamente meglio?"

Potrebbe anche essere un caso, ma sono più propenso a pensare che si fosse abituato a dormire male, considerandolo una cosa "normale".

Viene fatto un secondo mese di terapia, che mostra al termine un ulteriormente miglioramento dei Grind, mentre i restanti indici (non illustrati) registrano un lieve miglioramento anche se restano in "zona patologica". La terapia viene sospesa con un prevedibile risultato negativo per quanto riguarda gli acufeni, ma con un inaspettato risultato positivo per la qualità generale del sonno.

 

Conclusione

Con questi casi non ho certo voluto essere esaustivo o fare una casistica. I dati numerici sono stati presentati in forma sintetica. In tutta sincerità esistono dei pazienti che non rispondono alla terapia, altri che non hanno la dimestichezza manuale per poter gestire autonomamente uno strumento di misura, e altri che l'hanno trovato fastidioso.

Ho preso dei casi per poter rappresentare un campionario delle molte delle eventualità da me osservate, tutte diverse l'una dall'altra.

Il GrindCare non è uno strumento indispensabile allo gnatologo per la diagnosi e la terapia del bruxismo; se ne può benissimo fare a meno. Ma è uno strumento utile. Utile sia che venga usato in modalità terapeutica (biofeedback), sia che venga usato per ottenere un dato numerico sull'efficacia di una qualsiasi terapia del bruxismo.

Il suo limite è che è molto "giovane", con pochissima letteratura alle spalle. Questa esperienza clinica la stanno costruendo gli gnatologi e i dentisti che lo utilizzano, sopratutto in Danimarca (dove è nato lo strumento), in Giappone, in Germania, Olanda, Regno Unito, Spagna, Portogallo, Brasile e Canada, paesi dove ha trovato una certa diffusione.

In Italia siamo agli inizi.

I risultati clinici sono estremamente incoraggianti. Troppo incoraggianti per aspettare una letteratura scientifica che ne confermi l'efficacia.

Grindcare (approvato dall'ente di certificazione americano FDA) è attualmente studiato da: Università di Aarhus (Danimarca), Università di Hokkaido (Giappone), Università di S.Paolo (Brasile).

 

Letteratura sommaria commentata:

Data pubblicazione: 21 settembre 2012